только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 17 / 18
Страница 2 / 10

Приложение. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004 г.). Раздел V. Паллиативная помощь

Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-инфекции, выявлении сопутствующих заболеваний, оценке характера и тяжести боли.

  1. Лечение

4.1. Лечение боли

Основные принципы:

  • по возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально;
  • пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени;
  • расписание приема препаратов должно учитывать режим сна;
  • пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей;
  • начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли;
  • если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать дополнительную дозу препарата (50-100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа);
  • для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетамол и аспирин противопоказаны.

Таблица 2. Лечение боли

ПРЕПАРАТЫ
СТАНДАРТНЫЕ НАЧАЛЬНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
ПРИМЕЧАНИЕ
А. Анальгетики*
Шаг 1
Легкая боль
Ненаркотические анальгетики
Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 часа или 1000 мг внутрь каждые 6 ч
Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.
Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.
Парацетамол
2 таблетки по 500 мг внутрь каждые 4-6 ч
Не более 4 г в сутки.
Ибупрофен
400 мг каждые 6 ч
  
Шаг 2
Легкая или умеренная боль
Ненаркотические анальгетики
Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч
Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.
Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.
Парацетамол
2 таблетки по 500 мг внутрь каждые 4-6 ч
Не более 4 г в сутки.
Наркотические анальгетики**
Кодеин
30 мг внутрь каждые 4 ч (30-60 мг внутрь каждые 4-8 ч).
Если кодеин не доступен, чередовать парацетамол и аспирин.
Во избежание тяжелого запора суточная доза для обезболивания не должна превышать 180-240 мг; если этой дозы не достаточно для устранения боли — перейти на морфин.
Для профилактики запора одновременно назначить слабительные (если нет диареи).
Шаг 3
Умеренная или сильная боль
Ненаркотические анальгетики*
Аспирин
650 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч
Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.
Не назначать детям до 12 лет.
Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.
Парацетамол
500 мг внутрь каждые 4-6 ч
Не более 4 г в сутки.
Наркотические анальгетики**
Трамадол длительного действия 100-200 мг внутрь каждые 8-12 ч, не более 600 мг в сутки
  
Морфин для приема внутрь, 2,5-5 мг каждые 4 ч. Если нет формы для приема внутрь, можно использовать инъекционный раствор 5 мг
в ампулах по 5 мл или 50 мг в ампулах по 5 мл: закапать в рот или ввести ректально шприцем. Если боль сохраняется, через 24 ч дозу можно увеличить в 1,5-2 раза.
Доза зависит от интенсивности боли; ограничения по максимальной суточной дозе нет, но необходимо следить задыханием: временно отменить препарат, если частота дыхания менее 8 в минуту.
На период лечения морфином назначить слабительные.
Б. Лечение различных типов боли
Нейрогенная боль: жгучая, стреляющая, ощущение покалывания и т. п.
Амитриптилин
25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки
Подождать эффекта 2 недели, затем при необходимости постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки.
Не более 4 г в сутки.
Мышечные спазмы
Диазепам
5 мг 2-3 раза в сутки
 
Терминальные стадии заболеваний при лечении на дому, а также следующие состояния:
  • Отек вокруг опухоли
  • Тяжелый кандидозный эзофагит с изъязвлениями и нарушением глотания
  • Сдавление нерва
  • Постоянная головная боль вследствие внутричерепной гипертензии
Дексаметазон
2-6 мг/сут внутрь или
преднизолон
15-40 мг в течение 7 суток,
или как предписано специалистом
Глюкокортикоиды облегчают состояние больных с терминальными стадиями заболеваний: улучшается аппетит и самочувствие.
Снижать дозу насколько это возможно.
Отменить, если в течение 3 недель приема состояние больного не улучшается.
Дексаметазон примерно в 7 раз сильнее преднизона.
При использовании преднизона (или преднизолона) дозу, указанную для дексаметазона, нужно увеличить в 7 раз.
Опоясывающий лишай
При первых появлениях сыпи:
валацикловир (ацикловир?)
1 г внутрь каждые 8 ч в течение 5-7 суток
Острая боль: трамадол.
Постгерпетическая невралгия:
амитриптилин в низкой дозе: 12,5-25 мг внутрь на ночь
или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки, или
габапентин
с постепенным повышением дозы до 2400 мг/сут внутрь.
Схваткообразные боли в животе 
Гиосцина бутилбромид
10-20 мг внутрь 3-5 раз в сутки.
Кодеин 30 мг каждые 4 ч.
В. Немедикаментозное лечение
Поддержка и консультирование
Психологическая, духовная и эмоциональная поддержка, а также консультирование должны быть обязательным дополнением медикаментозной терапии.
Методы релаксации, в том числе физические (массаж, дыхательные методики) и психологические (прослушивание музыки и др.)
Боль тяжелее переносится пациентами с депрессией, испытывающими чувство
вины, одиночество, страх смерти, тревогу.
Психологическая помощь и поддержка могут существенно облегчить их состояние.
Если у пациента нет психоза или тяжелой депрессии.