1. Проведение эндоскопического исследования полости носа
Описание методики: после обработки рук гигиеническим раствором для безболезненного проведения процедуры необходимо предварительно провести местную аппликационную анестезию полости носа тампонадой носа ватными турундами, пропитанные 1,0 мл - 10% раствором лидокаина с добавлением 2-3 капель 0,1% раствора эпинефрина. Необходимо проверить работу эндоскопической стойки (камеры, монитора, осветителя, жёсткого эндоскопа). Все элементы необходимые для проведения микроэндоскопического исследования полости носа плотно подсоединяются друг с другом и фиксируются в одной руке. Настроить баланс белого.
Исследование начинают с осмотра через оптическую систему с углом зрения 0°. Эндоскопическое исследование можно выполнять и гибким эндоскопом (фиброэндоскопия). Помимо эндоскопического оборудования, желательно, чтобы в наличии были элеватор по Фреру, ватодержатель, коленчатый пинцет, носовой зонд Хартманна и трубка для аспирации, а также биопсийные щипцы.
При проведении исследования пациент находится в положении сидя или лежа. Различают три основных этапа (шага) при эндоскопическом исследовании носа и носоглотки.
Первый этап
Эндоскоп с углом зрения 0° вводят в преддверие носа и оценивают состояние переднего носового клапана, который может быть сужен из-за искривления перегородки носа и/или гиперплазии внутренней поверхности латеральной ножки большого хряща крыла носа. Далее эндоскоп аккуратно продвигаем в глубь полости носа до хоан вдоль перегородки носа по дну полости носа, параллельно передней оси, так чтобы нижняя носовая раковина находилась над эндоскопом. При продвижении эндоскопа одновременно осматривают нижнюю носовую раковину, нижние отделы перегородки носа, отмечают цвет их слизистой оболочки, наличие и характер выделений на дне полости носа. Возможно выявить гиперплазию различных отделов нижней носовой раковины, обнаружить и оценить искривление или наличие шипов перегородки носа, особенно в заднем отделе носа, что невозможно увидеть при проведении передней риноскопии. Продвинув эндоскоп до уровня нижнего края хоан эндоскоп проводят в полость носоглотки и оценивают устья слуховых труб, трубных валиков и трубных миндалин, а также состояние глоточной миндалины и слизистой оболочки всех отделов носоглотки. Движением эндоскопа назад выходят из области нижнего носового хода.
Второй этап
Для осмотра среднего носового хода необходимо изменить угол движения эндоскопа по отношению к дну полости носа. Этот угол составляет 30-40°. Движение эндоскопа осуществляется от преддверия носа к средней носовой раковине. При этом оценивают соотношение бугра и переднего конца средней носовой раковины. Бугор может прикрывать передний конец средней носовой раковины. Оценивают форму переднего конца средней носовой раковины, который может быть представлен парадоксальным изгибом, конхабуллезно изменен, гипертрофирован и т.д. Осматривают элементы остеомеатального комплекса.
Для визуализации латеральной стенки полости носа элеватором по Фреру осторожно оттесняют среднюю носовую раковину медиально, не переламывая ее, и вводят в средний носовой ход эндоскоп с углом зрения 30°. В зависимости от анатомических особенностей и характера патологии можно идентифицировать крючковидный отросток решетчатой кости, полулунную щель, решетчатый пузырь, а также щели за и над ним. Кпереди и кверху открывается вид в область апертуры лобной пазухи (лобная бухта), которая из-за многообразия возможных вариантов нередко имеет очень сложное анатомическое строение. Естественное отверстие при сохраненном крючковидном отростке, как правило, скрыто на дне решетчатой воронки и недоступно осмотру. Осматривается передняя и задняя фонтанеллы, где нередко можно визуализировать добавочное отверстие.
Третий этап
Для осмотра верхнего носового хода необходимо изменить угол движения эндоскопа по отношению к дну полости носа. Этот угол составляет 45-50°. Движение эндоскопа осуществляется от преддверия носа вдоль перегородки носа к средней носовой раковине. Для визуализации сфеноэтмоидального кармана элеватором по Фреру осторожно оттесняют среднюю носовую раковину латерально, не переламывая ее, и вводят в верхний носовой ход эндоскоп с углом зрения 0°. При этом оценивают медиальную поверхность средней носовой раковины, проходимость верхнего носового хода и состояние сфеноэтмоидального кармана.
Интерпретация
Существуют многочисленные анатомические варианты строения латеральной стенки полости носа и остеомеатального комплекса, которые осложняют структуру этих образований. Однако само по себе наличие анатомического варианта не является прямым показанием для проведения хирургического лечения. Такие варианты (особенно когда они встречаются в комбинации и во множественном числе) значительно стенозируют узкие щели остиомеатального комплекса и могут приводить к соприкосновению противоположных поверхностей слизистой оболочки, поэтому их следует рассматривать как факторы, предрасполагающие к слабому и частому проявлению или персистированию острых и хронических воспалений.
Отличить анатомический вариант, являющийся случайным состоянием, от варианта, являющегося причиной синусита в конкретном случае, может быть очень трудно. Наиболее распространённые и известные анатомические варианты относятся к форме крючковидного отростка решетчатой кости. Он может быть настолько наклонен в медиальном направлении и касаться средней носовой раковины, что будет в виде фронтальной пластинки загораживать путь в средний носовой ход, или может быть настолько изогнут в медиальном направлении и вперед, что будет выступать в виде второй средней раковины из среднего носового хода. Это состояние описывают термином «удвоенная средняя носовая раковина». Перфорация в крючковидном отростке может произойти от воспалительных процессов, протекающих за отростком, т.е. в решетчатой воронке. Все патологические изменения слизистой оболочки медиальной поверхности крючковидного отростка могут свидетельствовать о локализации изменений глубже в среднем носовом ходе и должны быть тщательно исследованы. Соприкосновение крючковидного отростка со средней носовой раковиной, а также с решетчатым пузырьком часто вызывает полипозное разрастание слизистой оболочки.