4. Оценка эффективности применения комбинации карбапенемов, бисфосфонатов и антисептика

4.1. Характеристика препаратов

«Ксидифон» (фирмы ОАО «МОСХИМФАРМПРЕПАРАТЫ» им. Н.А.Семашко) – международное непатентованное название – этидроновая кислота, 20% раствор для приготовления 2% раствора для приема внутрь. Ксидифон регулирует кальциевый обмен, предупреждает чрезмерный выход кальция из костей, тем самым препятствуя остеопорозу, предупреждает кальцификацию мягких тканей. Препарат предотвращает кристаллообразование, а также рост и агрегацию кристаллов кальциевых солей в моче. Ксидифон, подобно другим комплексонам, обладает свойством ускорять выведение тяжелых металлов – свинца, олова, сурьмы, магния, кремния. Применение этого лекарственного средства в комплексной терапии бронхиальной астмы предполагает его способность изменять биофизическое состояние иммунокомпетентных клеток. Период полувыведения Ксидифона составляет 24 часа, в организме он не метаболизируется и выводится в неизмененном состоянии преимущественно почками. Всасывание из желудка происходит в первые 30 минут после приема.

«Бонефос» (фирмы «Bayer Oy», Финляндия) – международное непатентованное название – клодроновая кислота, концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения. Клодроновая кислота имеет выраженное сродство к кальцию и другим двухвалентным катионам. После приема внутрь максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 30 минут, объем распределения 20-50 л, выводится из организма главным образом почками. Основным механизмом действия клодроновой кислоты является подавление активности остеокластов и уменьшение опосредованной ими резорбции костной ткани. При применении этого препарата в максимальных дозах влияние на нормальную минерализацию кости у человека не наблюдается. При этом отмечено, что явная связь между концентрацией клодроновой кислоты в плазме крови и терапевтическим эффектом или побочными реакциями отсутствует. Всасывание клодроновой кислоты в желудочно-кишечном тракте происходит быстро и составляет приблизительно 2% от суточной пероральной дозы в 1600 мг. При этом внутривенное введение препарата гарантирует 100% биодоступность, так как клодронат практически моментально всасывается из крови в костную и мышечную ткани.

«Клобир» (АО «Актавис Групп», Исландия) – международное непатентованное название – клодроновая кислота, концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения, 60 мг/мл – 5мл/300мг.

«Пронтосан®» из группы полигексаметиленбигуанидинов (фирмы «B.Braun Medical AG», Швейцария) – антисептик местного действия для обработки раневых поверхностей кожи и слизистых. В основе действия Пронтосана® лежит очищение раны поверхностно-активным веществом и эффективное антимикробное воздействие полигексанидом. Полигексанид действует на бактериальные клеточные мембраны и повышает их проницаемость. «Тиенам» (имипенем/циластатин), «Меронем» (меропенем),

«Дорипрекс» (дорипенем) – карбапенемы, характеризуются широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Хорошо проникают в большинство тканей и жидкостей организма, концентрация в тканях 40-60% от концентрации в крови. Проникают через гематоэнцефалический барьер. За сутки с мочой выводится 75% введенной дозы. Показания: тяжелые госпитальные инфекции, в т.ч. вызванные полирезистентной микрофлорой. Стандартное дозирование – по 1 г 3 раза в сутки.

4.2. Обоснование использования сочетания карбапенемов с бисфосфонатами как перспективными ингибиторами МБЛ

Нами была создана модельная системапо материалам исследования подано 3 заявки № 2015133469 от 10.08.2015 года на выдачу патента РФ на изобретение «Антимикробная комбинация сочетанного применения карбапенемов и бисфосфонатов в отношении устойчивых к карбапенемам грамотрицательных микроорганизмов», получен патент на изобретение 22618433 «Антимикробная комбинация в отношении устойчивых к карбапенемам грамотрицательных бактерий вида Pseudomonas aeruginosa, продуцирующих металло-β-лактамазу», (авторы А.Г. Афиногенова, Т.М. Ворошилова, Г.Е. Афиногенов). для оценки перспективных ингибиторов МБЛ из числа лекарственных препаратов, разрешенных для применения в клинической практике.

Работу проводили в 3 этапа: 1) моделирование приобретения резистентности к карбапенемам у ранее чувствительных к ним штаммов грамотрицательных микроорганизмов in vitro в присутствии стандартного реактива фермента металло-бета-лактамазы P.aeruginosa рекомбинантной, экспрессированной в E.coli; 2) сравнение эффективности перспективных ингибиторов МБЛ – клодроновой (препарат «Бонефос») и этидроновой (препарат «Ксидифон») кислот в присутствии того же стандартного реактива; 3) оценка способности выявленных ингибиторов усиливать действие карбапенемов в отношении клинических штаммов грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих МБЛ.

Результаты исследования показали возможность моделирования приобретения ранее чувствительными к карбапенемам референс-штаммами грамотрицательных микроорганизмов P.aeruginosa ATCC 27853, A.baumannii

ATCC ВАА-747, K. pneumoniae ATCC 70603 различных уровней резистентности к карбапенемам в присутствии разных доз стандартного реактива фермента МБЛ. При этом показан дозозависимый эффект уровня резистентности грамотрицательных бактерий к карбапенемам от количества стандартного реактива МБЛ. При этом стандартный реактив МБЛ P.aeruginosa приводит к появлению резистентности у других видов грамотрицательных микроорганизмов, ранее чувствительных к карбапенемам.

Полученные результаты позволили в дальнейшем на разработанной модели изучить возможность клодроновой и этидроновой кислот инактивировать МБЛ и повышать эффективность карбапенемов в отношении референс-штаммов грамотрицательных микробов с приобретенной резистентностью, смоделированной с помощью стандартного реактива фермента МБЛ. Выявлена инактивация стандартного реактива фермента МБЛ даже малыми дозами бисфосфонатов.

Клиницистам следует учитывать наличие у пациента ассоциаций грамотрицательных микроорганизмов, когда один из ассоциантов продуцирует МБЛ, тогда применение карбапенемов будет неэффективным даже при условии чувствительности к ним остальных бактерий в этой ассоциации.

Результаты 3-го этапа исследований демонстрируют синергидный эффект сочетанного применения клодроновой или этидроновой кислот и карбапенемов в отношении клинических штаммов P. aeruginosa и A. baumannii с высоким уровнем резистентности к карбапенемам. При этом показано усиление действия меропенема по показателям его минимальной подавляющей концентрации в 8÷512 раз, поэтому можно считать доказанным, что бисфосфонаты способны ингибировать МБЛ резистентных грамотрицательных микроорганизмов in vitro.