ГЛABA 7. НОВЫЕ (ПЕРЕДОВЫЕ) МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Методология стратификации и значения риска у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Стратификации риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений с помощью карт (таблиц) стратификации находит все большее распространение начиная с 1999 года, когда этом метод, учитывающий большинство важнейших факторов риска, влияющих на прогноз возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, был предложен экспертами Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии.

В нашей стране рассматриваемый метод впервые был широко представлен в 2001 году в Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии и уточнялся в новых пересмотрах этих рекомендаций. Сегодня применение метода стратификации знакомо большинству врачей – терапевтов и кардиологов в нашей стране, более того, он легко осваивается ими на интуитивном уровне.

Однако существуют и проблемы. Во-первых, многие практические врачи плохо, неточно информированы о специфике факторов риска. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты российского многоцентрового исследования РЕЛИФ – регулярное лечение и профилактика – ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России (2007-2008 гг.). Поэтому и ФР, и другие критерии стратификации детально представлены в настоящих методических рекомендациях в соответствии с наиболее современной их трактовкой, принятой Европейским обществом кардиологов (2007) (http://incirculation.net) и Всероссийским научным обществом кардиологов (Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 3-й пересмотр, 2008) (http://www.cardiosite.ru).

Во-вторых, необходимо пояснить, что рассматриваемым методом на основании стратификации выясняется абсолютный совокупный риск несмертельных и смертельных сердечно-сосудистых осложнений на протяжении ближайших 10 лет, то есть в отдаленном периоде он в зависимости от группы риска составляет от <15% до >30% (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Объем и характер мер помощи в зависимости от риска осложнений

Hаконец, следует подчеркнуть, что приведенные оценки риска относятся к периоду спокойного течения или ремиссиям заболевания, но в периоды развития острых тяжелых обострений (см. рис. 7.4), которые могут продолжаться часы или дни прогноз внезапно ухудшается, а абсолютный и относительный риск резко вырастает.

От стратификации рисков к стратегии управления рисками. Основное практическое значение оценки и стратификации риска развития осложнений заключается в том, что эта система создает фундаментальную основу для выработки стратегии и тактики управления рисками. Речь идет и об активном влиянии на ситуацию со здоровьем отдельных людей, однотипных групп пациентов и даже популяции в целом.

Hаиболее универсальное и стратегическое значение имеет коррекция образа жизни пациента или групп пациентов в связи с профилем и уровнем риска для предотвращения заболеваний и их осложнений (нелекарственная первичная профилактика).

Здоровый образ жизни важен при любом уровне совокупного риска, хотя только его бывает достаточно для профилактики лишь при низком, иногда среднем, уровне риска.

В ряде случаев при отсутствии болезни, но высоком или даже среднем уровне риска необходима первичная медикаментозная профилактика, если ей поддаются имеющиеся ФР (например, высокое нормальное давление) или лечение поражения органа-мишени (например, для устранения гипертрофии левого желудочка).

Вторичная профилактика – это предотвращение новых осложнений, если таковые уже развились. Имеют значение сроки начала лечения. При очень высоком риске применение лекарств для лечения и профилактики всегда должно быть незамедлительным.

Hаконец, особая, экстренная тактика требуется при опасных обострениях сердечно-сосудистых болезней. Kак правило, больные должны быть госпитализированы в отделения интенсивной терапии в связи с реальной опасностью внезапной, потенциально обратимой смерти и потребностью в активной терапии. Многие ее разновидности, например тромболизис или ангиопластика, эффективны лишь в этот ранний период времени.

Литература и адреса интернет-ресурсов

Иванов B.K., Цыб Ф.Ф., Иванов СИ. / Ликвидаторы чернобыльской катастрофы: радиационно-эпидемиологический анализ медицинских последствий. – М.: Галанис, 1999. – 312 с.

Oганов P.Г. / Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний // Болезни сердца. Руководство для врачей. – М.: Литтерра, 2006. – С. 22-72.

Патология отдаленного периода у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской AЭС / Под ред. профессора A.М. Hикифорова. – М.: Бином, 2002. – 304 с.

Флemчep P., Флemчep С, Вагнер Э. / Kлиническая эпидемиология. Основы доказательной медцины // М.: Медиа Сфера. – 1998. – 345 с.

Чазов E.И., Oганов P.Г., Погоcова Г.B., Шальнова C.A., Pомаcенко Л.B., Деев A.Д. /Kлинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Kардиология. – 2007. – Т. 3. С. 28-37.

Всероссийское научное общество кардиологов – http://www.cardiosite.ru. Российское общество специалистов по сердечной недостаточности – http://ossn.ru. Российский центр атеросклероза – http://athero.ru. Всемирная организация здравоохранения – http://www.who.int.

Международный интернет-ресурс кардиологической информации inСirculation, обеспечивает, в частности, доступ к руководствам и другим официальным документам для врачей, изданным всемирными, европейскими и североамериканскими экспертными сообществами – http://incirculation.net.

7.4. НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

За последние годы сохраняется тенденция к росту заболеваемости раком желудочно-кишечного тракта. Особую тревогу вызывает высокая доля запущенных (III-IV) стадий рака желудочно-кишечного тракта, достигающая 71%, что приводит к гибели 40% пациентов в течение 1-го года с момента выявления рака (Давыдов М.И и др., 2003). Смертность от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2008 г. увеличилась на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин. Указанные факты вынуждают хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндоскопистов, морфологов, генетиков акцентировать свое внимание на предраковой патологии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (Васильев В.A., 1997; Kоган E.A., 2002). K настоящему времени при рассмотрении предраковой патологии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта различают предраковые изменения; под которыми понимают морфологический субстрат – атрофию, метаплазию и дисплазию, предшествующие формированию опухоли, и предраковые состояния или предраковые заболевания, к которым относят пищевод Барретта, атрофический гастрит, оперированный желудок, полипы и полипоз желудка и толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Kрона, дивертикулез, инфекционные колиты.

По данным литературы (Давыдов М.И. и др., 2003; Uedo N. et al., 2006; Singh R. et al., 2008), в 68,8% случаев бессимптомного течения и 91,7% у пациентов с минимальными симптомами единственным методом обнаружения раннего рака явилась эндоскопическая диагностика с применением новых технологий: увеличивающей и узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения.

Многократно повышая информативность осмотра, увеличительная и узкоспектральная эндоскопия с высокой разрешающей способностью позволяют детально исследовать любые минимальные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Высокая специфичность и чувствительность в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых состояниях и изменениях эпителия толстой кишки позволяют считать эти методики приближающимися к «прижизненной микроскопии» (Kiessk'ch R., 2005; Anagnostopoulos GK. et al., 2007; Fukuzawa M. et al., 2010).

Технология оптического улучшения – узкоспектральная эндоскопия (Narrow Band Imaging) – позволяет значительно лучше визуализировать сосуды. NBI использует оптическое явление, при котором глубина проникновения света в ткани зависит от длины волны: чем короче длина волны, тем более поверхностное проникновение. Желудочно-кишечный тракт (ЖKТ) в основном построен из сосудов и слизистой оболочки, освещение их светом определенной длины волны, которая поглощается в значительной степени гемоглобином и проникает лишь в поверхностные слои органа, позволяет увеличить контраст между слизистой и сосудами ее. Длина волны 415 нм, позволяет увидеть капилляры в коричневом цвете, а 540 нм вены подслизистого слоя – в голубом (Yoshida T. et al., 2004; Kara M.A. et al. , 2005).

Система визуализации с увеличивающей оптикой (magnifying endoscopy – ME) открыла новые возможности в оценке деталей структуры поверхности слизистой оболочки (pit pattern). При объединении методик эндоскопии с высокой разрешающей способностью и NBI с использованием увеличения ME (narrow-band imaging system with magnifying endoscopy (NBI-ME) на основании изучения корреляции типа pit pattern и гистологического подтверждения выделены закономерности строения структуры слизистой оболочки и микроваскулярной сети различных отделов ЖKТ и предложен ряд новых классификаций (Viana R.L., 1999; Kudo S., 2001; Endo T., 2002; Yagi K., 2002; Yao K., 2002; Dinis-Ribeiro M., 2003; Uedo N., 2006), на основании которых возможно предположить характер патологических изменений слизистой оболочки ЖKТ до получения результатов гистологического исследования, определить границы поражения, выполнить прицельную или расширенную биопсию (Ono H. 2001., Yagi K. 2002; Konishi K et al., 2003., Yoshida T., 2004).

Hовые методы эндоскопии расширили диапазон диагностических критериев патологических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и как следствие определили тактику лечения. Так, по данным некоторых авторов, эндоскопическая резекция раннего рака желудка, т. е. ограниченного слизистым и подслизистым слоем, имеет благоприятный прогноз – пятилетняя выживаемость более 95% (Fearon E.R., 1990; Johnson C.D., 2000; Sakaki N., 2002).

Для оценки возможностей современной узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с функцией увеличения по выявлению предраковых изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проведен анализ результатов скрининговых обследований пищевода и желудка (эзофагогастроскопии) 183 ликвидаторов последствий аварии ЧAЭС (мужчин – 179, женщин – 4; средний возраст 60 ± 2 года), находящихся на лечении во ВЦЭРМ им. A.М. Hикифорова МЧС России в период с 2008 по 2010 г.

Группу сравнения составили пациенты, находившиеся на лечении во ВЦЭРМ МЧС России в период с 2007 по 2008 г., предшествовавший внедрению узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с функцией увеличения (NBI-ME), которым проводилась стандартное диагностическое исследование фиброволоконными эндоскопами.

В исследовании толстой кишки проанализированы результаты 1246 осмотров обычной колоноскопии и 1760 осмотров с использованием новых технологий.

При анализе полученных результатов нами учитывались: гистологический анализ слизистой оболочки желудка (СОЖ) в соответствии с классификациями вариантов нормы и ее патогистологических изменений с учетом данных модифицированной Сиднейской классификации хронического гастрита (1996), направленных на унификацию морфологических заключений о степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки, кишечной метаплазии.

Всем ликвидаторам последствий ЧAЭС проводилась видеогастродуоденоскопия и видеоколоноскопия на видеоинформационной системе EVIS Exera II серии 180 в белом свете и в режиме NBI с 70-кратным увеличением с прицельной многозональной биопсией слизистой оболочки желудка, пищевода двенадцатиперстной кишки. В группах сравнения эндоскопическое исследование в белом свете выполнялось фиброволоконными эндоскопами по общепринятой методике, в процессе которой оценивалось состояние слизистой оболочки, степень выраженности воспаления, наличие атрофических изменений слизистой оболочки.