ГЛABA 7. НОВЫЕ (ПЕРЕДОВЫЕ) МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Рис. 7.10. Частота совпадения эндоскопического и гистологического заключений о наличии атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка при различных вариантах эндоскопического осмотра

При эндоскопическом осмотре в режиме NBI с увеличением в архитектонике чаще встречались участки ворсинчатых структур, соответствующие неполной метаплазии, в ряде случаев на фоне остроконечных ямок встречались очаги бесструктурного рельефа, верифицированные при гистологии как кишечная метаплазия II типа (рис. 7.11, см. цветную вкладку).

Расхождения между эндоскопическими и морфологическими диагнозами в большинстве случаев (94,3%) наблюдались при определении типа метаплазии. Все случаи несоответствия, так же как и при атрофии, были на фоне выраженного воспаления СОЖ.

В четырех случаях при гистологическом исследовании выявлена слабая дисплазия эпителия на фоне KМ II типа в антральном отделе, которая при первичном эндоскопическом осмотре и ретроспективном анализе не отличалась от KМ II.

KМ на фоне атрофии СОЖ встречалась в 55,7% случаев в антральном отделе случаев и в 78,9% в теле желудка.

Таким образом, результаты анализа свидетельствуют о недостаточных диагностических возможностях фиброволоконной эндоскопии для диагностики предраковых изменений СОЖ. Выявление кишечной метаплазии при обычном осмотре носит случайный характер, не коррелирующий с частотой морфологической диагностики.

Осмотр обычными эндоскопами характеризуется более низкой частотой диагностики атрофии СОЖ в сравнении с гистологической верификацией. Применение хромоскопии общепринятыми красителями приводит к увеличению выявляемости KМ до 18,4%, которая в 55,3% подтверждается при морфологическом исследовании. Существенное увеличение выявляемости и повышение достоверности исследования для диагностики атрофии и кишечной метаплазии СОЖ отмечено при использовании осмотра в режиме NBI-МE. Совпадение эндоскопических и морфологических заключений при диагностике атрофии составило 93,4%, а при диагностике кишечной метаплазии – 84,6%. Использование узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с функцией увеличения позволяет оценить состояние капиллярных петель микрососудистой сети и тип структуры слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и провести сопоставимую с гистологическим исследованием диагностику in vivo. При характерной структуре можно выявить очаги метаплазии, распространенность метаплазии по отделам желудка, оценить характер воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и сократить число прицельных биопсий.

Полученные данные свидетельствуют об удовлетворительной точности и достоверном выявлении указанных предраковых изменений СОЖ, что позволяет рекомендовать широко использовать осмотр в режиме NBI-ME для скринигового осмотра пациентов, особенно в группах риска, в том числе ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС.

7.4.3. Возможности узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с функцией увеличения в диагностике полипов толстой кишки

Во многих странах мира рак толстой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с 6-го на 3-е место у женщин и 2-е у мужчин. Теория многоступенчатого канцерогенеза при раке толстой кишки по E.R. Fearon и B.A. Vogelstein (1990) доказывает, что образование карциномы толстой кишки обязательно проходит стадию аденоматозного полипа. По данным литературы, частота выявления полипов при аутопсиях в экономически развитых странах составляет в среднем около 30%. Раннее удаление полипа может препятствовать перерождению его в рак и является вторичной профилактикой развития рака. Полипы в подавляющем большинстве случаев не вызывают каких-либо симптомов (Konishi K. et al., 2003).

Продолжительность жизни больных раком толстой кишки напрямую связана со степенью распространенности опухолевого процесса. Hесмотря на современный уровень организации и оснащенность медицинской помощи, ранняя диагностика рака толстой кишки остается на низком уровне. Hаибольшее количество больных с вновь диагностированным колоректальным раком приходится на III-IV стадии заболевания.

При выявлении заболевания на ранних стадиях (I стадии) уровень пятилетней выживаемости достаточно высок и составляет 93,2%, однако по мере роста и мета-стазирования опухоли наблюдается резкое снижение данного показателя. Так, при диагностировании процесса на II стадии уровень пятилетней выживаемости снижается до 72,2% и составляет всего 44,3% при вовлечении в патологический процесс регионарных лимфатических узлов (III стадия). При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) показатель пятилетней выживаемости не превышает 8,1%.

Известно, что рак прямой кишки может развиваться из доброкачественной опухоли – полипа в течение долгого времени (8-10 лет). Дифференциальная диагностика сложна особенно при маленьких размерах образования. Использование новых методов в эндоскопии: увеличение до 150 раз, колоноскопия с использованием NBI или хромоскопия послужили улучшению такой диагностики (Kudo S. et al., 1994, 1997, 2001; Sano Y. et al., 2005; Fukuzaw M. et al., 2010). В 2001 г. S. Kudo и соавторы предложили методику эндоскопической диагностики возможного морфологического строения опухоли на основании рисунка ямок желез и выделили 5 типов картины ямок желез. Первый тип, характеризующийся круглыми, правильно расположенными ямками практически одинакового размера – является признаком неизмененной слизистой оболочки. Второй тип (регулярно расположенные ямки больших размеров и «звездчатой» или «луковичной» формы) в 69, 4% случаев встречается при гиперпластических, а в 30, 5% аденоматозных полипах. Третий тип (S) – компактно расположенные маленькие округлые ямки в 86,3% это – аденомы, а 12,3% – карциномы. Третий тип (L) – большие, вытянутые ямки – аденомы в 92,7% и карциномы в 4,2%. Четвертый тип – ямки по типу ветвей или извилин – в 74,9% наблюдений это – аденомы (чаще туболо-ворсинчатые), а в остальных – карциномы. Пятый тип – с частичным или полным нарушением структуры ямок – карцинома в 93,3% случаев и аденома в 6,7%. В 2003 г. Konishi K. и соавторы определили точность такой эндоскопической диагностики при морфологическом исследовании, которая составила 92% случаев колоноскопии с увеличением и только 68% случаев при обычной колоноскопии.

Таким образом, по многочисленным литературным данным, колоноскопия является «золотым стандартом» определения ранних макроскопических изменений слизистой оболочки кишки с последующим гистологическим исследованием измененных участков и определением патологического процесса на микроскопическом уровне.

Мы проанализировали результаты скрининговых осмотров у 3006 пациентов: при обычной колоноскопии (1246 человек) и колоноскопии с использованием режима NBI с высокой четкостью изображения (1760 человек). За период, предшествующий внедрению эндоскопии высокого разрешения, в 2007-2008 гг. было выполнено 1246 колоноскопии. При этом было выявлено 219 полипов, различной гистологической структуры (табл. 7.7).

Таблица 7.7. Частота выявления полипов толстой кишки при рутинной колоноскопии