ГЛABA 7. НОВЫЕ (ПЕРЕДОВЫЕ) МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Для осмотра в узкоспектральном свете с увеличение мы выбрали следующий алгоритм: Осмотр в обычном свете –– Осмотр в режиме NBI –– Осмотр в белом свете с увеличением – Осмотр в режиме NBI с увеличением.

При видеоэндоскопии в режиме NBI-ME использовался визуально-аналоговый метод при описании микроструктур эпителиальных желез по классификации Dinis-Ribeiro M.J. (2002 ) и микрососудистой сети по Yagi K. (2007) – при осмотре желудка (все исследования проводились с использованием прозрачного колпачка); классификации Endo T. и соавт. (2001) – при осмотре пищевода и классификации Kudo S. и соавт. (1994) – при осмотре толстой кишки.

Проводилось цифровая видеозапись эндоскопического изображения каждого исследования.

В группе контроля в 122 случаях для определения очагов кишечной метаплазии и неоплазии в абдоминальном отделе пищевода или слизистой желудка использовали хромоскопию с метиленовым синим 0,5%.

Забор материала для гистологического исследования осуществлялся эндоскопическими биопсионными щипцами.

Биоптаты, полученные в процессе эндоскопического исследования, фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов, затем проводили через серию изопропиловых спиртов и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, альциановым синим, ставили ШИK-реакцию, что позволило выполнить обзорно-диагностическую оценку препаратов и выявить кишечную метаплазию в эпителии желудка и пищевода. Гистологический анализ СОЖ осуществлялся в соответствии с классификациями вариантов нормы и ее патогистологических характеристик с учетом данных модифицированной Сиднейской классификации хронического гастрита (1996 г.), направленных на унификацию морфологических заключений о степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии, и воспалительной инфильтрации стромы (по количеству нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток). Выраженность воспаления СОЖ оценивали по степени нейтрофильной инфильтрации: слабая степень – наличие единичных лейкоцитов в СОЖ; умеренная – распространение умеренно выраженной лейкоцитарной инфильтрации на поверхностный и ямочный эпителий; выраженная – диффузная и перигландулярная лейкоцитарная инфильтрация с развитием в слизистой «внутриямочных абсцессов». При морфологической диагностике на наличие Helicobacter pylori (HР) в слизистой оболочке тела и антрального отделов желудка использовали гистологические препараты после окраски по Романовскому-Гимзе. Для полноценной диагностики проводили исследование нескольких биоптатов слизистой оболочки желудка (как минимум 2 биоптата из слизистой оболочки тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела). Эндоскопическую оценку эрозивно-язвенной формы рефлюкс – эзофагита производили по классификации Los Angeles (1998). Эндоскопическую оценку выраженности пищевода Барретта производили в соответствии с Пражскими критериями эндоскопической диагностики ПБ (2004). Выделяли следующие сегменты пищевода Барретта: длинный сегмент (расстояние между пищеводно-желудочным переходом и Z-линией более 3 см); короткий сегмент (расстояние между пищеводно-желудочным переходом и Z-линией более 0,5 см, но менее 3 см); ультракороткий сегмент (расстояние между пищеводно-желудочным переходом и Z-линией менее 0,5 см, или имеются островки эктопии желудочной метаплазии). В эту же группу были включены пациенты с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, у которых при осмотре в режиме NBI-ME выявлялись островки эктопии желудочной метаплазии, с гистологическим подтверждением специализированной кишечной метаплазии.

7.4.1. Возможности узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с функцией увеличения в диагностике пищевода Барретта

Hаиболее часто обсуждаемым предраковым состоянием при заболеваниях пищевода в современной литературе является пищевод Барретта (ПБ). Пищевод Барретта – это приобретенное состояние представляет собой осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся замещением в пределах слизистой оболочки пищевода плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной кишечной метаплазии (СKМ). Распространенность заболевания по разным источникам литературы составляет от 0,4 до 40% (Мельченко Д.С. и др., 2006; Лукина A.С., 2008; Bisschops R. et al., 2009), а частота развития аденокарциномы у больных с ПБ выше в 30-125 раз (Kara M.A. et al., 2006; Lim CH et al., 2007; Белова Г.В. и др., 2008; Wani S. et al., 2009; Choi I.S., 2010), чем в популяции. Таким образом, судя по таким колебаниям оценки выявления ПБ и частоты малигнизации, до сих пор сохраняются проблемы точности и объективности эндоскопического исследования и морфологического анализа (Kara M.A. et al., 2005; Sharma et al., 2006; Kувшинов Ю.П. и др., 2008; Лукина A.С., 2008; Singh R et al., 2008).

В своей работе мы использовали последние рекомендации ВОЗ (WHO Classification Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System, 2000 г.), по которым ПБ диагностируется при морфологическом исследовании, в случае выявления фокусов очаговой или диффузной кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода (Endo T. et al., 2002; Wang K.K. et al., 2008).

Эндоскопическими признаками пищевода Барретта по данным визуального осмотра при обычной эндоскопии считали:

1. при наличии гиперемии слизистой оболочки терминального отдела пищевода различной протяженности, в проксимальном направлении на 2-4 см от розетки кардии в виде сплошного циркулярно расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» различной протяженности;
2. при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;
3. изменение состояния эпителия, «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки.

Эндоскопическими признаками пищевода Барретта по данным хромоэндоскопии с метиленовым синим 0,5% считали наличие очагов стойкого окрашивания слизистой оболочки. Xромоскопия выполнялась во всех случаях при вторичных эндоскопических осмотрах, пациентам с подозрением на пищевод Барретта, ранее обследованным в нашем центре или направленным из других учреждений.

Эндоскопическими признаками пищевода Барретта по данным осмотра в режиме NBI с 70-кратным увеличением (NBI-ME) считали наличие очагов ворсинчатых и остроконечных структур в дистальной части пищевода cогласно классификации, предложенной в 2001 г. Endo T. и соавторами. При использовании увеличения в 70 раз дифференцировали 5 типов ямочных структур: круглые точки или овальные ямки – характерные для желудочной метаплазии, отдельно выделена длинная овальная ямочная структура, которая имеет промежуточный фенотип между желудочным и кишечным. A также наличие ворсинчатого или остроконечного рельефа соответствующее СKМ (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Частота выявления пищевода Барретта при различных способах эндоскопического осмотра

Примечание. P< 0,005 в группе сравнения.

Распространенность пищевода Барретта при скрининговом осмотре в режиме NBI-ME составила 51,3%, в то время как при рутинном осмотре фиброволоконными эндоскопами составила всего лишь 0,7% от всей группы осмотренных пациентов. Hеобходимо отметить низкую частоту совпадения эндоскопического заключения с гистологическим заключением в группе с общепринятым методом эндоскопического исследования, которая составила всего 47,6% (рис. 7.5). Достаточно высокая частота совпадения эндоскопического заключения с гистологическим выявлена в группе с хромоскопией метиленовым синим – 72,5%. Hеобходимо отметить, что в данную группу были включены пациенты для дифференциальной диагностики наличия ПБ с предварительно проведенным рутинным эндоскопическим исследованием. В группе пациентов, у которых исследование проведено в режиме NBI-ME, совпадение диагнозов при эндоскопическом и гистологическом исследовании составило более 90% (см. рис 7.5).