Неполное разрешение симптомов АБКМ при применении ВГС
Самое частое показание для использования АКС — неэффективность / неполное разрешение симптомов АБКМ при применении ВГС в течение 2–4 нед [97]. Согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси на основе высокогидролизованного молочного белка являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом АБКМ. В соответствии с актуальными российскими клиническими рекомендациями по ведению детей с АБКМ, если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 нед, целесообразен перевод на питание на основе аминокислот [152].
В ряде исследований была выделена определенная когорта пациентов, в которой симптомы АБКМ не купируются в полной мере на фоне применения ВГС чаще, чем у других детей. De Boissieu et al. в своем исследовании описали группу из 16 детей с не-IgE-опосредованными проявлениями АБКМ, у которых сохранялись кожные и гастроинтестинальные симптомы при использовании ВГС (на основе как полного гидролиза белков молочной сыворотки, так и казеина). При переводе пациентов на АКС у всех наблюдалось значительное улучшение в короткие сроки. При попытке повторного введения ВГС отмечался возврат симптомов [15]. В исследовании Vanderhoof et al. дети с неполным разрешением симптомов аллергии при использовании казеиновой ВГС в течение в среднем 40 дней (от 10 до 173 дней) были переведены на АКС. В результате симптомы были купированы [133]. В более позднее исследование этих же авторов было включено 30 детей 1-го года жизни, у большинства из них были не-IgE-опосредованные проявления АБКМ. Они получали ВГС не менее 2 нед до включения в исследование. На фоне применения ВГС у всех детей наблюдалась потеря массы тела, а также сохранялся хотя бы один из следующих симптомов: АтД, стул с прожилками крови, диарея, сыпь, рвота. Пациенты были переведены на АКС на 12 нед. В течение этого времени среднее значение выраженности гастроинтестинальных симптомов снизилось с 22,4 до 8,4 балла (р < 0,001), отмечена выраженная положительная динамика проявлений АтД с 32,73 до 9,04 балла (р < 0,015).
Было показано, что неэффективность ВГС чаще наблюдается при не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных реакциях и составляет в среднем около 30% [69, 132]. В среднем ВГС неэффективны у 10% детей при лечении неосложненных форм АБКМ, в тяжелых случаях в зависимости от формы АБКМ этот показатель может достигать 40% [12]. Возможными причинами аллергических реакций на ВГС могут быть наличие остаточных пептидов, а также полимеры и агрегаты, которые образуются при производстве или приготовлении смеси [40, 65, 75, 79]. Lambers et al. показали, что ВГС на основе как белков молочной сыворотки, так и казеина могут содержать и сывороточные, и казеиновые остаточные пептиды, что еще раз подтверждает нецелесообразность перехода с одной ВГС, при ее неэффективности, на другую ВГС [66]. Как в ряде международных рекомендаций (EAACI, ESPGHAN, WAO, BSACI и др.), так и в российском протоколе ведения детей с АБКМ (2016) при неэффективности ВГС в течение 2– 4 нед рекомендуется переводить ребенка на АКС [40, 79, 152].
При неэффективности / неполном разрешении симптомов АБКМ на фоне применения высокогидролизованной смеси в течение 2–4 нед показан переход на питание аминокислотной смесью.