ГЛАВА 1. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Не-IgE-опосредованные проявления пищевой аллергии

Термин «тяжелые гастроинтестинальные проявления» впервые был использован Hill et al. по отношению к более тяжелым и сложным проявлениям АБКМ, таким как не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции (энтероколит с задержкой физического развития) и эозинофильные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые могут сопровождаться неспецифическими симптомами — дисфагией, пилороспазмом, рвотой, диареей, запорами, коликами и т.д. На сегодняшний день вследствие недостаточной изученности патогенеза не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии и отсутствия стандартизованных лабораторных методов их подтверждения диагностика данных проявлений затруднена [24, 101, 102]. Однако диагностика ЭоЭ за последние годы значительно улучшилась [107, 108].

Ряд исследований показали высокую частоту случаев неэффективности ВГС при не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных проявлениях АБКМ у детей [40, 79, 90, 152]. Одними из первых показали неэффективность ВГС при не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных реакциях у детей с АБКМ Vanderhoof et al. В исследование было включено 28 детей, у которых оказалась неэффективна ВГС на основе казеина (на фоне ее применения у детей сохранялись такие симптомы, как рвота, диарея, кровь в стуле, раздражительность, задержка физического развития и/или сочетание этих симптомов). При переводе этих детей на АКС наблюдались клиническое улучшение и нормализация гистологической картины [133].

В ретроспективном исследовании Latcham et al. было показано, что у 30% детей с не-IgE-опосредованными гастроинтестинальными проявлениями АБКМ не работали ВГС [69]. Зачастую не всегда происходит полное разрешение симптомов при более тяжелых не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных проявлениях ПА, что может быть связано с продолжающимся аллергическим воспалением и сопутствующими атопическими заболеваниями [150]. На сегодняшний день в литературе не так много данных, чтобы ответить на вопрос, почему дети с не-IgE-опосредованными гастроинтестинальными проявлениями ПА чаще нуждаются в АКС. Тем не менее, ряд авторов утверждают, что это может быть связано с продолжающимся вялотекущим воспалением в ЖКТ в ответ на остаточные пептиды в ВГС [7].

Важным с практической точки зрения, но пока не решенным остается вопрос, какие гастроинтестинальные проявления считать тяжелыми. На текущий момент не существует классификации по степени тяжести не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных проявлений ПА, что затрудняет выбор лечебной смеси для элиминационной диеты. Однако в последние годы уделяется большое внимание изучению степени тяжести и подбору элиминационной диеты при таких гастроинтестинальных проявлениях ПА, как ЭоЭ и индуцированный пищевыми белками энтероколит (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome – FPIES).

Индуцированный пищевыми белками энтероколит

Индуцированный пищевыми белками энтероколит — это крайне тяжелое проявление не-IgE-опосредованной гастроинтестинальной аллергической реакции. Патологическое состояние в зависимости от дозы, частоты приема пищевого аллергена и индивидуальных особенностей пациентов может развиться остро или протекать хронически [94]. Острые проявления аллергического энтероколита хорошо изучены и описаны [102]. Обычно острый FPIES развивается у детей в течение 1–4 ч после приема белка — пищевого аллергена. Часто заболевание начинается с профузной рвоты, за которой следует диарея с/без примеси крови в стуле. В тяжелый случаях могут возникать признаки гиповолемии с последующим развитием шокового состояния. Данное состояние встречается преимущественно у детей 1-го года жизни. При этом большинство больных с FPIES — это дети первых дней или месяцев жизни (1–3 мес). В этой возрастной категории подавляющее число случаев заболевания обусловлено введением в питание продуктов, содержащих БКМ. Частота FPIES оценена в проспективном (с участием 13 019 детей) исследовании Katz et al.: частота энтероколита, индуцированного БКМ, составила 0,34% на 1-м году жизни. Интересно, что распространенность IgE-опосредованной аллергии к БКМ в этой же популяции оказалась 0,5%. Симптомы при первом употреблении продукта, содержащего БКМ, отмечались в 64% случаев, 16% детей развили проявления через 4 дня и пятеро — через 2–4 нед от начала введения БКМ [63].

Не так давно была описана хроническая форма течения заболевания, чаще развивающаяся у детей младше 4 мес, которая проявляется рвотой, водянистой диареей (иногда с кровью) и отставанием в физическом развитии [102]. Согласно международным рекомендациям, в качестве диетотерапии при FPIES у детей рекомендуется применение АКС и ВГС, а также иногда смеси на основе соевого изолята [102]. Так как в литературе описано достаточное количество случаев развития энтероколита именно на соевый белок, смеси на его основе не могут быть рекомендованы в качестве рутинного метода терапии [23, 60]. В недавних исследованиях было показано, что в 10–40% случаев ВГС не работают при FPIES, а при острой форме этот показатель приближается к 50%, что делает более предпочтительным применение у данной группы пациентов АКС [11, 137]. В ряде международных рекомендаций, таких как Международный консенсус по диагностике и ведению детей с FPIES, IMAP, BSACI, при наличии у детей сопутствующей задержки физического развития показано применение АКС [79, 134]. Таким образом, при острой форме, которая имеет крайне тяжелое течение, учитывая высокий риск неэффективности ВГС, а также при наличии у детей с FPIES сопутствующего нарушения темпов физического развития (плохая прибавка в весе/росте) оптимальный выбор — АКС.

АКС рекомендовано использовать в качестве терапии первой линии при остром течении FPIES, а также при FPIES с сопутствующим нарушением темпов физического развития.