Задержка физического развития, ассоциированная с пищевой аллергией
На сегодняшний день получены результаты исследований, свидетельствующие о наличии отставания в физическом развитии у детей с ПА. Установлено, что от 7 до 24% детей с ПА имеют задержку роста (при расчете показателя рост-возраст — < –2 SD). В развитых странах этот показатель варьирует от 9 до 14%, а в случае аллергии на БКМ повышается до 25% [7, 124, 136]. Было установлено, что дефицит роста чаще встречается у детей с более ранним дебютом аллергии к БКМ. Задержка роста в раннем возрасте не только влияет на показатели роста в будущем, но также коррелирует со сниженными когнитивными функциями (в том числе, затруднениями при обучении чтению, занятиях математикой и т.д.) [29, 33].
Isolauri et al. описали ростовые показатели пациентов с IgE- и не-IgE-опосредованной АБКМ и указали, что их снижение наиболее выраженно коррелирует с ранним дебютом аллергии. Большинство детей в данном исследовании получали ВГС в качестве элиминационной диеты. Объем получаемой смеси соответствовал возрасту детей, что свидетельствует о том, что нарушения ростовых показателей не могли быть связаны с недостатком питания. Вероятнее всего, по мнению авторов, основными причинами дефицита роста являлись персистирующее недиагностированное воспаление ЖКТ на фоне приема ВГС и/или повышенная потребность кожных покровов в микронутриентах [58]. Beck et al. в своем исследовании также подтвердили, что дети с пищевой аллергией и АтД имели сниженные массо-ростовые показатели в раннем детстве. Связь между различными проявлениями атопии, воспалительными изменениями и физическим развитием требует дальнейшего изучения для определения причинных факторов [7]. Arvola et al. продемонстрировали улучшение барьерной функции кишечника и снижение выраженности симптомов АтД по шкале SCORAD при переводе детей с грудного вскармливания на лечебные смеси (ВГС или АКС) [5]. Таким образом, при продолжающихся проявлениях аллергии со стороны кожных покровов или ЖКТ нарушение физического развития у детей, возможно, возникает на фоне подострого воспаления, снижающего барьерную функцию кишечника, что, в свою очередь, приводит к недостаточной абсорбции питательных веществ.
В настоящее время связь остаточных пептидов коровьего молока в ВГС и влияние подострого воспаления на показатели физического развития изучены недостаточно. Продемонстрировано влияние на ростовые значения таких цитокинов, как IL 6, продуцируемый макрофагами, и фактор некроза опухоли α (TNF-α) при различных патологиях [94]. Так как у здоровых детей различий в изменении массо-ростовых показателей при использовании АКС или ВГС отмечено не было, вероятнее всего, патофизиологические изменения связаны с барьерной функцией кишечника и сохраняющимся воспалением при применении ВГС [17, 18].
Данные, полученные в клинических исследованиях, подчеркивают важность коррекции массо-ростовых показателей у детей в как можно более раннем возрасте. Хотя в ряде исследований показаны одинаковые темпы набора массы тела при применении ВГС и АКС, ростовые показатели при АБКМ лучше корректируются при применении АКС. Это также было отмечено в систематическом обзоре Hill et al. [58]. В более позднем исследовании Vanderhoof et al. у детей с недостаточным клиническим эффектом от применения ВГС были показаны улучшение состояния и ускорение темпов прибавки массы тела на фоне использования АКС в течение 12 нед (р < 0,001) [53, 132].
Проведенный Meyer анализ более 20 исследований, изучавших физическое развитие детей с ПА, показал, что в большинстве случаев дети с аллергией на продукты питания имеют более низкие параметры роста, чем в популяции или группах сравнения [93]. При этом степень отставания имеет обратную зависимость от числа исключенных продуктов. Однако отмечено, что подобные отклонения у детей наблюдаются еще до назначения элиминационной диеты [25]. Могут иметь значение разные факторы, но доказанную связь со снижением показателей нутритивного статуса имеет только неадекватное восполнение исключенных пищевых продуктов в рационе. В отношении микронутриентного статуса наиболее типично недостаточное потребление кальция, витамина D. Реже выявляется недостаточная обеспеченность цинком, железом, витаминами группы В и незаменимыми полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК).
Авторы анализа приходят к выводу, что массо-ростовые показатели детей на фоне элиминационных диет должны мониторироваться при каждом осмотре, при наличии отклонений ребенка следует обязательно направить к диетологу для проведения тщательной коррекции рациона с использованием, в том числе, и витаминно-минеральные комплексы. При психологических проблемах с кормлением, которые также чаще встречаются у этой категории детей, следует применять мультидисциплинарный подход с многопрофильной поддержкой, включая по возможности консультации психолога / медицинского психолога и диетолога [93].
Сейчас все текущие зарубежные и российские рекомендации по ведению детей с ПА рассматривают нарушение роста как основное осложнение АБКМ. При наличии задержки физического развития у детей с АБКМ все методические рекомендации Великобритании, а также ESPGHAN предлагают использование АКС [47, 65, 79, 123]. Эксперты ESPGHAN также особенно подчеркивают наличие нарушения роста на фоне тяжелой энтеропатии. Хотя в настоящее время существует ограниченное количество данных, выявлено, что скорость роста увеличивается при применении АКС у детей с плохо купируемыми симптомами АБКМ на фоне ВГС [64, 119].
Задержка физического развития у ребенка с АБКМ на фоне применения ВГС может являться показанием для перевода на АКС, даже если симптомы аллергии разрешились.