ГЛАВА 1. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Неполное разрешение симптомов АБКМ при применении ВГС

Самое частое показание для использования АКС — неэффективность / неполное разрешение симптомов АБКМ при применении ВГС в течение 2–4 нед [97]. Согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси на основе высокогидролизованного молочного белка являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом АБКМ. В соответствии с актуальными российскими клиническими рекомендациями по ведению детей с АБКМ, если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 нед, целесообразен перевод на питание на основе аминокислот [152].

В ряде исследований была выделена определенная когорта пациентов, в которой симптомы АБКМ не купируются в полной мере на фоне применения ВГС чаще, чем у других детей. De Boissieu et al. в своем исследовании описали группу из 16 детей с не-IgE-опосредованными проявлениями АБКМ, у которых сохранялись кожные и гастроинтестинальные симптомы при использовании ВГС (на основе как полного гидролиза белков молочной сыворотки, так и казеина). При переводе пациентов на АКС у всех наблюдалось значительное улучшение в короткие сроки. При попытке повторного введения ВГС отмечался возврат симптомов [15]. В исследовании Vanderhoof et al. дети с неполным разрешением симптомов аллергии при использовании казеиновой ВГС в течение в среднем 40 дней (от 10 до 173 дней) были переведены на АКС. В результате симптомы были купированы [133]. В более позднее исследование этих же авторов было включено 30 детей 1-го года жизни, у большинства из них были не-IgE-опосредованные проявления АБКМ. Они получали ВГС не менее 2 нед до включения в исследование. На фоне применения ВГС у всех детей наблюдалась потеря массы тела, а также сохранялся хотя бы один из следующих симптомов: АтД, стул с прожилками крови, диарея, сыпь, рвота. Пациенты были переведены на АКС на 12 нед. В течение этого времени среднее значение выраженности гастроинтестинальных симптомов снизилось с 22,4 до 8,4 балла (р < 0,001), отмечена выраженная положительная динамика проявлений АтД с 32,73 до 9,04 балла (р < 0,015).

Было показано, что неэффективность ВГС чаще наблюдается при не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных реакциях и составляет в среднем около 30% [69, 132]. В среднем ВГС неэффективны у 10% детей при лечении неосложненных форм АБКМ, в тяжелых случаях в зависимости от формы АБКМ этот показатель может достигать 40% [12]. Возможными причинами аллергических реакций на ВГС могут быть наличие остаточных пептидов, а также полимеры и агрегаты, которые образуются при производстве или приготовлении смеси [40, 65, 75, 79]. Lambers et al. показали, что ВГС на основе как белков молочной сыворотки, так и казеина могут содержать и сывороточные, и казеиновые остаточные пептиды, что еще раз подтверждает нецелесообразность перехода с одной ВГС, при ее неэффективности, на другую ВГС [66]. Как в ряде международных рекомендаций (EAACI, ESPGHAN, WAO, BSACI и др.), так и в российском протоколе ведения детей с АБКМ (2016) при неэффективности ВГС в течение 2– 4 нед рекомендуется переводить ребенка на АКС [40, 79, 152].

При неэффективности / неполном разрешении симптомов АБКМ на фоне применения высокогидролизованной смеси в течение 2–4 нед показан переход на питание аминокислотной смесью.

Атопический дерматит при пищевой аллергии

Большинство зарубежных и российских клинических рекомендаций предлагают применение ВГС в качестве терапии первой линии при АтД. Однако обсуждается возможность выделения категории детей с тяжелым АтД, у которых ВГС оказываются недостаточно эффективны и требуется применение АКС. Kaczmarski et al. продемонстрировали, что в группе детей с тяжелым АтД (со средним значением по шкале SCORAD 55,4 балла) и подтвержденной АБКМ у 32,8% пациентов при использовании ВГС сохранялись симптомы. После перевода пациентов на АКС у подавляющего большинства детей отмечалось улучшение состояния [94]. В исследованиях Niggeman et al. и Isolauri et al., напротив, не было отмечено статистически достоверной разницы по шкале SCORAD в группах, получавших АКС и ВГС. Стоит отметить, что в каждой группе были пациенты как с IgE-опосредованными, так и с не-IgE-опосредованными аллергическими реакциями [58, 99].

В систематическом обзоре 2007 г. была показана одинаковая эффективность ВГС и АКС в разрешении кожных симптомов при АБКМ. Однако при анализе данного систематического обзора выявлена подгруппа пациентов с АБКМ, у которых наиболее вероятна недостаточная эффективность ВГС и может быть рассмотрена возможность применения в качестве первой линии диетотерапии именно АКС, — это дети с не-IgE-опосредованными формами гастроинтестинальной пищевой аллергии, задержкой физического развития, тяжелым АтД или развитием заболевания на фоне исключительно грудного вскармливания. Важно отметить, что эффективность использования АКС при АтД была продемонстрирована только у пациентов с подтвержденной АБКМ [40, 53, 132].

В то же время в последней Международной интерпретации Британских практических рекомендаций для врачей (IMAP, 2017) рекомендуется применение АКС при тяжелом АтД независимо от наличия или отсутствия задержки физического развития [134].

В определенных подгруппах пациентов с АБКМ — у детей с ранним дебютом АтД на грудном вскармливании, с тяжелым АтД, особенно при наличии задержки темпов физического развития, — аминокислотные смеси могут быть рассмотрены как продукты первого выбора.