КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Сердечно-сосудистая система

Распространённость и тяжесть кардиоваскулярной патологии среди пациентов с МПС составляет 60-90%. Особенно часто она встречается при МПС, протекающих с нарушением катаболизма дерматансульфата (МПС I, II и VI). Патология дыхательной системы и пороки развития скелета, ограничивающие объем возможной физической активности, часто маскируют сердечно-сосудистую недостаточность и затрудняют раннюю диагностику кардиологической патологии у больных МПС.

Развитие кардиоваскулярных нарушений является следствием прогрессирующей инфильтрации ГАГ миокарда, клапанов сердца, стенок коронарных сосудов и проводящей сосудистой системы.

Кардиоваскулярные проявления при МПС:

• патология клапанов сердца;
• кардиомиопатия;
• артериальная гипертензия;
• легочная артериальная гипертензия;
• нарушение ритма и проводимости;
• патология коронарных сосудов сердца.

Наиболее часто у пациентов с МПС диагностируется патология клапанного аппарата сердца, протекающая с регургитацией и/или стенозом клапанов. В большинстве случаев выявляется поражение митрального и аортального клапанов, реже трикуспидального и легочного. Изменения могут стать гемодинамически значимыми на более поздних стадиях болезни. Поражение клапанов левой половины сердца (митрального и аортального) протекает тяжелее. Часто створки митрального клапана значительно утолщены, подклапанный аппарат представлен укороченными сухожильными хордами и толстыми сосочковыми мышцами, что приводит к дисфункции и малоподвижности створок. Отложения кальцификатов обычно возникают в области кольца митрального клапана. Аортальный клапан имеет сходную картину прогрессирующего утолщения и дисфункции. Эти патологические изменения выражаются в регургитации (недостаточности) и/или стенозе, что можно легко идентифицировать при помощи эхокардиографии с допплеровским исследованием. Утолщение клапанов сердца в сочетании с их дисфункцией отмечается более чем у 80% пациентов с МПС I, II, VI типа (включая медленно прогрессирующие формы), реже при МПС III и IV типов.

У детей с МПС артериальная гипертензия отмечается реже (у 20% больных), чем патология клапанного аппарата сердца. Примерно с такой же частотой выявляется кардиомиопатия. У 10-20 % пациентов диагностируется легочная гипертензия, редко – дилатация восходящей аорты.

Важно отметить, что накопление ГАГ в стенках коронарных сосудов сопровождается диффузным сужением просвета коронарных артерий. Процесс может начаться в течение первого года жизни, а к 5 годам возможно развитие полной обструкции. Внезапная смерть от обструкции коронарной артерии может произойти как во время эпизода острой респираторной инфекции, так и во время колебаний артериального давления.

По данным отдельных исследователей, сердечная недостаточность наблюдается в течение первых недель жизни у пациентов с синдромом Гурлер, хотя у большинства детей не отмечается никакой кардиальной симптоматики. При физикальном обследовании выявляются сердечные шумы, однако их отсутствие не исключает поражения сердца.

Инфильтрация ГАГ проводящей системы сердца может стать причиной развития потенциально летальной аритмии (полной блокады сердца) и потребовать установки постоянного пейсмейкера.

Своевременная диагностика патологии сердечно-сосудистой системы пациентов с МПС может быть затруднена по разным причинам. Следует отметить, что физикальный осмотр часто затруднен из-за выраженных дыхательных нарушений, снижения интеллекта, множественных дизостозов и контрактур конечностей, затрудняющих измерение артериального давления и частоты пульса, короткая шея препятствует оценке шума над сосудами шеи.

Обследование

При обследовании из неинвазивных методов приоритетными являются электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Эти универсальные, достаточно простые в использовании и экономически эффективные инструментальные методы дают возможность оценить анатомические и функциональные особенности сердца больных МПС и выявить нарушения со стороны проводящей системы. Использование допплеровского сканирования при ЭхоКГ позволяет оценить параметры гемодинамики. Проводить исследования необходимо не реже 1 раза в год.

Методы магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) применяются ограничено из-за необходимости седации и с осторожностью при наличии имплантированных устройств. Данные методы не используются в плановом порядке у детей.

Мониторинг показателей гемостаза является необходимым лабораторным исследованием у пациентов с МПС.

Полиморфная клиническая картина обусловливает необходимость комплексного подхода к лечению и широкое использование симптоматической терапии у пациентов с МПС, в том числе применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков и антикоагулянтов. Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии проводится с использованием рекомендованных методов лечения детской кардиологии. По показаниям решается вопрос о необходимости хирургической коррекции порока сердца или постановка кардиостимулятора.

Ранняя диагностика МПС и своевременное начало патогенетической терапии позволяют избежать формирования пороков сердца и сердечно-сосудистой недостаточности.

Детским кардиологам рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу-генетику и/или на лабораторную диагностику МПС при наличии следующих показаний:

• недостаточность и/или стеноз митрального клапана;
• недостаточность и/или стеноз аортального клапана;
• недостаточность митрального и аортального клапанов сердца (а также трикуспидального и легочного клапанов);
• кардиомиопатия у детей неизвестной этиологии.

Опорно-двигательный аппарат

Задачей ортопеда при первичном обследовании ребенка первых месяцев жизни и подозрении на МПС является сопоставление ортопедических и неортопедических признаков болезни.

При всех типах МПС имеет место прогрессирующая патология суставов, специфика и скорость ее прогрессирования различаются при различных типах болезни. Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА) обусловлены как первичными нарушениями со стороны суставного хряща и соединительно-тканных структур суставов, так и патологией костной ткани. Ведущими звеньями патогенеза суставных изменений у больных МПС I, II, III, VI и VII типов является прогрессирующий апоптоз хондроцитов, гиперплазия синовиальной оболочки и воспалительная деструкция сустава, как следствие активации воспалительных каскадов с выбросом провоспалительных цитокинов и дерматансульфата – прямого медиатора апоптоза хондроцитов.

Артропатия при МПС I, II, VI и VII типов носит прогрессирующий характер с ограничением подвижности во всех суставах с формированием типичного спектра контрактур при отсутствии выраженных признаков локального и системного воспаления. При МПС III типа артропатия менее выраженная, имеет схожие изменения. При МПС IV типа прогрессирующая артропатия сопровождается гипермобильностью мелких суставов с картиной скелетной дисплазии: гипермобильность суставов кисти с ульнарной ее девиацией, значительная разница в амплитуде активных и пассивных движений, снижение силы схвата.

Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата при МПС включает: основную диагностику; планирование дальнейшего, в том числе динамического, обследования и наблюдения; лечение и оценка его эффективности. Ортопедические симптомы, которые могут быть выявлены у ребенка с МПС на первом году жизни, суммированы в таблице 3.

Ограничение разгибания в локтевых суставах и ограничение отведения в тазобедренных суставах. Особенность контрактур при МПС в том, что они не жесткие, а пружинящие, но не дающие возможности ни полного разгибания в локтевых суставах, ни полного отведения бедра в положение Лоренц 1 до ровной поверхности стола. У здорового младенца при мышечной дистонии (младенческий сколиоз) как правило, разгибание в локтевом суставе ограничено с одной стороны и отведение бедра также ограничено с этой же стороны. При пальпации мышц у ребенка с МПС мышцы мягкие (при дистонии более плотные).

В процессе лечения «дисплазии» тазобедренных суставов у больных МПС нет положительной динамики при УЗИ обследовании, нет полного отведения бедер.

Тотальный кифоз грудного и поясничного отделов. При осмотре здорового ребенка первого года жизни в положении «присаживания» определяется тотальный кифоз грудного и поясничного отделов позвоночника, который исправляется в положении лежа на животе и при поднимании ног младенца вверх. У ребенка с МПС при выполнении аналогичных манипуляций наблюдается стойкое кифозирование позвоночника на уровне Th11-Th12,L1- L2. В области вершины кифоза пальпируются остистые отростки позвонков, формирующих кифоз. При повышенном мышечном тонусе у ребенка кифоз всегда исправляется в положении на животе при поднимании ног, а в положении на боку кифоз может определяться.

Таблица 3. Клиническое обследование ОДА при МПС