КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Нервная система

Одним из самых частых ранних клинических проявлений поражения нервной системы при МПС является нарушение динамики психоречевого развития. Данный симптом характерен для тяжелого течения МПС I, II типов, МПС III и VII типов. При МПС IV и VI типов интеллект больных всегда сохранен. Динамика психоречевого развития вариабельна, зависит от типа МПС и скорости прогрессирования болезни. При тяжелом течении МПС I, II типов, а также при МПС III типа, задержка психоречевого развития может наблюдаться с конца первого, начала второго года жизни. При более мягком течении МПС I и II типов психоречевое развитие может соответствовать возрасту до 2-4 лет, а затем остановиться и перейти в стадию регресса. В некоторых случаях развитие ребенка идет замедленными темпами, а затем имеющиеся навыки регрессируют. При МПС II, III типов интеллектуальные нарушения могут сопровождаться нарушением поведения: гиперактивностью, моторной расторможенностью.

Прогрессирующая сообщающаяся гидроцефалия в раннем возрасте является наиболее частым симптомом при тяжелом течении МПС I типа (синдром Гурлер) и крайне редко встречается при мягких формах МПС I типа и других формах МПС. Клиническими проявлениями данного состояния являются рвота, беспокойство, острая потеря зрения и нистагмоидные движения глазных яблок. На МРТ головного мозга верифицируется картина активной гидроцефалии, по данным офтальмоскопии – отек дисков зрительных нервов. При отсутствии лечения хроническая внутричерепная гипертензия у больных с синдромом Гурлер приводит к снижению остроты зрения вплоть до полной слепоты и к усугублению задержки психоречевого развития.

Туннельный синдром карпальной области имеет место у пациентов с синдромами МПС I, II и VI типов. У большинства больных дебют клинических проявлений в виде гипотрофии мышц, деформации кисти, онемения и парастезии в кистях рук, как правило, возникает в возрасте старше 3-4 лет. Однако, при тяжёлом течении болезни и грубом дизостозе, снижение скорости проведения по срединному нерву при проведении стимуляционной электронейромиографии может регистрироваться и в раннем возрасте.

У пациентов с МПС IV и VI типов не выявляется неврологической симптоматики в раннем возрасте. Основной неврологический симптом – шейная миелопатия в результате нестабильности позвонков или компрессии спинного мозга твердой мозговой оболочкой на уровне шейного отдела позвоночника, которая является типичной для МПС I, IV, VI типов (гораздо реже МПС II типа в более позднем возрасте). Пациентам с данными типами МПC показано проведение МРТ головного и шейного отдела спинного мозга ежегодно с момента постановки диагноза. Это связано с рядом особенностей анестезиологического пособия при проведении поднаркозных манипуляций и оперативных вмешательств у пациентов с МПС, например, таких как значительные затруднения или невозможность проведения классической интубации. Незнание анатомических особенностей атланто-окципиального сочленения и шейного отдела позвоночника при проведении общей анестезии с переразгибанием шейного отдела позвоночника может привести к компрессии спинного мозга и последующим осложнениям вплоть до летального исхода. «Золотым стандартом» у больных с МПС I, II, IV и VI типов является проведение интубации под эндоскопическим контролем.

Детским неврологам рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу-генетику и/или на лабораторную диагностику МПС при наличии:

• нарушений динамики психоречевого развития: замедлении, остановке, утере ранее приобретённых навыков;
• регресса интеллектуального развития;
• гидроцефалии и изменений формы черепа, особенно сопровождающихся нарушением зрения;
• нарушений поведения.

Данные симптомы должны сопровождать один или несколько признаков поражения других систем (грыжи, шумное носовое дыхание, частые риниты, отиты, скелетная патология, тугоподвижность суставов, пороки клапанной системы сердца, помутнение роговицы).

Офтальмологические изменения

Офтальмологические патологические изменения, такие как амблиопия, косоглазие и аномалии рефракции диагностируются у больных МПС всех типов, особенно часто у больных МПС I, VI и VII типов. При офтальмологическом обследовании выявляются изменения в склере, роговице, трабекулярной сети угла передней камеры глаз, сетчатке и зрительном нерве, требующие проведения своевременной коррекции для повышения зрительных функций.

Диагностика офтальмологической патологии у пациентов с МПС может быть существенно затруднена и требует дифференцированного подхода с учетом индивидуальных особенностей больного – возраста, наличия выраженной светобоязни, помутнения роговицы, наличия задержки психоречевого развития и/или умственной отсталости, поведенческих расстройств, что может потребовать проведения обследования в условиях медикаментозного сна.

При исследовании зрительных функций у больных МПС выявляется патология рефракции: миопия, гиперметропия, астигматизм. Накопление ГАГ в роговице приводит к изменениям роговичной кривизны и, как следствие, к развитию астигматизма. Накопление ГАГ в склере является причиной уменьшения осевой длины глаза и развития гиперметропии у пациентов с МПС. Инфильтрация ГАГ внутриглазных мышц способствует развитию первичного расходящегося косоглазия вследствие повышенного внутричерепного давления у детей с МПС. Оценка бинокулярной функции и подвижности глаз у детей с МПС включает оценку баланса мышечного аппарата органа зрения с помощью теста на покрытие и/или теста с призмой.

Острота зрения, если это возможно, проверяется вдаль и вблизь, с использованием проектора знаков, а также таблиц Сивцева–Головина, Орловой, колец Ландольта и т.д. Во всех случаях рекомендуется контрольное исследование рефракции в условиях циклоплегии (циклопенталат и/или тропикамид) с мониторингом динамики внутриглазного давления.

Объективная автоматическая рефрактометрия проводится у детей больных МПС, способных выполнить команду офтальмолога и неподвижно фиксировать взгляд на мишени в аппарате в течение нескольких секунд. У детей дошкольного возраста традиционная ретиноскопия является золотым стандартом, однако, проведение этого исследования сильно затруднено при помутнении роговицы.

Исследование щелевой лампой у больных МПС позволяет обследовать оптические среды глаз и оценить прозрачность роговицы, глубину передней камеры, прозрачность хрусталика и стекловидное тело. Фотографирование рекомендовано для оценки прогрессирования помутнения роговицы.

Изменения в роговице. Помутнение роговицы при МПС обусловлено накоплением гранул желто-серого цвета, состоящих из гликозаминогликанов, которые накапливаются во всех слоях роговицы со смещением коллагеновых фибрилл в строме. Чрезмерное накопление ГАГ в роговице влияет на размер кератоцитов и нарушает сеть коллагеновых фибрилл в строме, вызывая помутнение роговицы. Помутнение роговицы у больных МПС прогрессирует диффузно и медленно с последующим нарушением зрительных функций. Помутнение роговицы может быть первоначально бессимптомным или проявляться светобоязнью. Помутнение роговицы затрудняет обследование хрусталика и заднего сегмента глаза (стекловидное тело и сетчатка). Согласно данным литературы, помутнение роговицы встречается у больных с МПС I, IV, VI и VII типа и не встречается при III типе заболевания.

Рекомендуется оценивать степень помутнения роговицы в баллах.

1. – роговица без помутнений
2. – слабое помутнение (радужка и сетчатка визуализируется)
3. – помутнение роговицы мешает четкой оценке радужки и глазного дна
4. – детали радужки и глазного дна не визуализируются

Степень помутнения может быть вариабельной в рамках даже одной формы МПС. Оценку данного критерия должен проводить офтальмолог.

Изменения в передней камере глаза. Накопление ГАГ во влаге передней камеры глаза сопровождается повышением внутриглазного давления и развитием открытоугольной глаукомы или узкоугольной глаукомы (накопление ГАГ по периферии роговицы, радужной оболочке и цилиарном теле). Глаукома наблюдается у больных МПС I, II и VI типов.

Измерение внутриглазного давления. У больных МПС внутриглазное давление может быть ложно высоким. Повышенные цифровые показатели внутриглазного давления могут быть обусловлены утолщением и жесткостью роговицы из-за модифицированной стромальной архитектуры и скоплений ГАГ в лизосомах. Толщина роговицы может быть измерена с помощью пахиметрии или оптической когерентной томографии (ОКТ).

Офтальмоскопия у больных МПС проводится под медикаментозным мидриазом, позволяет обследовать диск зрительного нерва (отек, атрофию), изменения сетчатки и калибра сосудов сетчатки. Помутнение роговицы может препятствовать визуализации заднего сегмента глаза и затруднять их обследование. При офтальмоскопии в начальных стадиях болезни видны изменения, затрагивающие только сосудистое русло сетчатки, в дальнейшем патологические изменения затрагивают пигментный эпителий сетчатки и хороидею (вплоть до хориоретинальной атрофии).

Дегенерация сетчатки. Отложение ГАГ в эпителиальных клетках сетчатки и в слое фоторецепторов приводит к потере прогрессирующих фоторецепторов. Дебют дегенерации сетчатки клинически проявляется в виде гемеролопии (нарушении темновой адаптации). Патология сетчатки наиболее часто диагностируется при МПС I, II и III типа и иногда при IV типе, но не характерна для VI типа.

Отек диска и атрофия зрительного нерва. Накопление ГАГ приводит к утолщению склеры и сдавлению зрительного нерва, отеку диска и развитию атрофии зрительного нерва. Атрофия также может быть обусловлена прямым накоплением ГАГ в клетках ганглия. Другая причина атрофии зрительного нерва – глаукоматозное поражение.