Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при МПС I
Целью ТГСК при МПС IН (синдром Гурлер) является улучшение нейрокогнитивного статуса пациента посредством коррекции недостаточности фермента α-L– идуронидазы в ЦНС.
Впервые в мире успешная ТГСК пациенту с синдромом Гурлер была проведена в 1980 г. В настоящее время выполнено более 600 ТГСК, за период с 2000 по 2017 годы – 470 ТГСК. Впервые в России ТГСК пациенту с диагнозом МПС I типа была выполнена в 2004 году в отделении трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы (РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ).
Существует прямая корреляция между возрастом пациента на момент ТГСК и возможностью дальнейшего нормального развития его центральной нервной системы (нейрокогнитивное и интеллектуальное развитие). Возраст проведения ТГСК до 9 месяцев жизни ассоциирован с наилучшими результатами (больные МПС показывают нормальное когнитивное развитие). Проведение ТГСК в возрасте до 2-х лет позволяет ожидать улучшения когнитивной функции, рецептивной и экспрессивной речи, а также адаптивного поведения больных с МПС.
В последние годы общая выживаемость пациентов с МПС IН после проведенной ТГСК значительно увеличилась с 60,8% до 85,2%. Проведение ТГСК от родственного HLA 10/10 совместимого донора показывает лучшие результаты. Применение миелоаблативных бусульфан-содержащих режимов кондиционирования снижает риск отторжения трансплантата и персистенции смешанного химеризма, а также обеспечивает так называемый ЦНС-«engraftment» – дифференциацию гемопоэтических клеток в клетки глии с последующим синтезом недостающего фермента в ЦНС и скорую коррекцию неврологического статуса у пациентов с синдромом Гурлер.
Клиническая эффективность ТГСК также зависит и от других факторов. Наличие прогрессирующих органных нарушений, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, может серьезно повысить риски развития тяжелых осложнений при ТГСК. С целью достижения максимального терапевтического эффекта ТГСК в терапии пациентов с синдромом Гурлер (МПС IH) крайне важна ранняя междисциплинарная реабилитация больных с учетом возможных посттрансплантационных осложнений, а также имеющихся сопутствующих патологических изменений органов и систем, прежде всего коррекция клапанных изменений сердца, ортопедических и нейрокогнитивных нарушений.
На сегодняшний день общепринятым является продолжение ФЗТ в течение 3 месяцев после ТГСК до момента полного восстановления нормального уровня собственного фермента – α-L-идуронидазы. Рекомендуемые сроки контроля уровня α– L– идуронидазы – 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес, 18 мес, 24 мес после ТГСК. При смешанном химеризме сроки могут меняться в меньшую сторону для определения показаний к проведению ФЗТ.
Спустя несколько месяцев после эффективной ТГСК и восстановления нормального уровня α– L-идуронидазы у больных МПС отмечается улучшение нейрокогнитивного статуса и регресс симптомов поражения органов и систем. Нормальный уровень α-L-идуронидазы у больных МПС с удовлетворительным химеризмом позволяет контролировать течение болезни и поддерживать нормальное качество и продолжительность жизни.
Таким образом, лечащим врачам пациентов с МПС IН рекомендовано:
- максимально раннее проведение ТГСК всем пациентам с МПС IН (синдром Гурлер) при DQ/ IQ (Digital Intelligence/Intelligence Quotient) более 70 и отсутствии противопоказаний по соматическому статусу;
- применение миелоаблативного кондиционирования с включением бусульфана;
- ФЗТ до ТГСК и в течение 3-х месяцев после ТГСК (до восстановления нормального уровня собственного фермента);
- ранняя междисциплинарная реабилитация после ТГСК.