10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

• Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены. Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.
• Перед проведением рентгеноконтрастных вмешательств следует отменить иНГЛТ-2.
• Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС.
• Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.
• Эффективность и безопасность препаратов из групп арГПП-1, иНГЛТ-2 и иДПП-4 при ОКС не определена.

Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС

• СД 1 типа.
• Уровень глюкозы плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л.

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

• Тактика инсулинотерапии у пациентов с СД и ОКС в целом такая же, как у больных без ОКС, зависит от уровня гликемии, наличия или отсутствия кетоацидоза.
• Контроль гликемии у пациентов с СД и ОКС должен осуществляться регулярно. Необходимо поддерживать целевые уровни гликемии
• Тактика коррекции кетоацидоза у пациентов с СД и ОКС такая же, как у больных без ОКС, - см. раздел 8.1

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в головном мозге.

10.2 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нарушения    мозгового    кровообращения   могут    быть    острыми    и хроническими

Острое нарушение мозгового кровообращения – наиболее тяжелая форма сосудистой патологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой (с продолжительностью более 24 часов – инсульт, менее 24 часов - транзиторная ишемическая атака).

Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собирательным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»):

• Для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообращения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром.
• Обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза.
• Проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции.
• Первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяется неврологом / психиатром.
• Наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса) - см. приложение 8.

Факторы риска инсульта

Факторы риска инсульта, специфические для СД

• Гипергликемия
• Гипогликемия
• Альбуминурия
• Снижение СКФ
• Инсулинорезистентность

ДИАГНОСТИКА

• Клиническая (характерная неврологическая симптоматика)
• Компьютерная томография или МРТ головного мозга
• Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи
• Исследование реологических свойств крови
• Нейропсихологическое обследование

ПРОФИЛАКТИКА

• достижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Целевой диапазон гликемии у больных с нарушениями мозгового кровообращения окончательно не определен, однако при выборе схемы лечения следует избегать гипогликемий, как острых – провоцирующих развитие нарушений сердечного ритма, так и хронических, повышающих риски деменции и когнитивных расстройств;

• здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность);
• снижение массы тела;
• коррекция АД (целевой уровень САД ≥ 120 и < 130, ДАД ≥ 70 и < 80 мм рт.ст.);
• коррекция дислипидемии (см. раздел 10.1);
• профилактика гиперкоагуляции и тромбоза (см. раздел 10.1;
• для снижения риска инсульта преимущества могут иметь пиоглитазон, некоторые препараты арГПП-1.

Показания к инсулинотерапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения

• любая степень нарушения сознания.
• дисфагия.
• парентеральное питание, питание через зонд.
• стойкое повышение уровня глюкозы плазмы более 10 ммоль/л.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ