10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

Профилактика атеротромботических осложнений у пациентов с СД и ЗАНК

1. Коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза:
2. Отказ от активного и пассивного курения;
3. Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающий фармакотерапию, и/или направить их для участия в программе отказа от курения.
4. Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (см. раздел 3.1).
5. Достижение и поддержание целевых показателей липидного обмена (см. разделы 3.3 и 10.1).
6. Антиагрегантная терапия у пациентов с ЗАНК, не требующих назначения антикоагулянтов¹

Примечания:

А– Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; АВК – антагонисты витамина К; ДААТ– двойная ангиагрегантная терапия; К– Клопидогрел 75 мг/сут; ОАТ– однокомпонентная ангиагрегантная терапия.

¹ Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механические протезы клапанов.

² Показана длительная однокомпонентная антиагрегантная терапия при наличии атеросклероза других артериальных бассейнов (сонных, коронарных, почечных артерий и т.д.). Клопидогрел может быть предпочтительным по сравнению с ацетилсалициловой кислотой.

³ Двойная антиагрегантная терапия может быть рассмотрена у пациента с ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательством (менее 1 года), стентированием последней проходимой коронарной артерией, многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией.

⁴ – Доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с однокомпонентной антиагрегантной терапией.

⁵ До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.

Антиагрегантная терапия у пациентов с ЗАНК, которым требуется терапия оральными антикоагулянтами¹

Примечания:

А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; АВК – антагонисты витамина К; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПОАК – прямые антикоагулянты.

1 Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механический протез клапана.

2 По сравнению с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения/КИНК вследствие окклюзии стента/трансплантата.

3 Может быть рассмотрена двойная антитромботическая терапия (АВК или ПОАК + ацетилсалициловая кислота или клопидогрел) у лиц с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечности при назначении оральных антикоагулянтов и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией).

4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.

Достижение и поддержание целевых показателей АД (см. разделы 3.4 и 15).

Контроль массы тела.

Двигательная активность:

• Регулярная физическая активность (пациентам группы риска развития ЗАНК);
• Структурированная программа по физической активности для пациентов с ЗАНК:
  • Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК.
  • Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель.

Противопоказание: ограничение физической активности со стороны сердечно- сосудистых заболеваний, кресло-коляска, пациенты с наличием раневых дефектов, диабетическая нейроостеоартропатия и др.

1. Индивидуальное обучение правилам ухода за стопами при СД пациентов и, при необходимости, родственников (см. приложение 10).
2. Рекомендации по выбору обуви и стелек (см. приложение 11).
3. Профессиональный подиатрический уход: осуществляется специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы.

Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности

1. Реваскуляризация артерий нижних конечностей:
   • У пациентов с низким риском потери конечности (наличие перемежающейся хромоты ишемического генеза, снижающей качество жизни), можно рассмотреть вопрос проведения реваскуляризации артерий нижний конечностей после курса лечения структурированной программой физической активности.
   • У пациентов с умеренным и высоким риском потери конечности проведение реваскуляризации обязательно.
2. Местное лечение ран (см. раздел 14).

Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности

У пациентов, прикованных к постели, страдающих деменцией и/или ослабленных пациентов, должна рассматриваться первичная ампутация.

10.4 ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

• Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС.
• Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС.
• У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда.

Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами:

1. Ограничением физической активности.
2. Болями, иногда сильными, в пораженной конечности.
3. Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска.

У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронароангиографии и реваскуляризации миокарда.

• при выявлении высокого риска операцию следует отложить.
• при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда.
• при минимальном риске - возможно проведение операции.

Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК