6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес.
Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Группа препаратов	Снижение HbA1c на моно- терапии	Преимущества	Недостатки	Примечания
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
		– низкий риск гипогликемии		Противопоказан при рСКФ < 30 мл/мин /1,73 м² (при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73 м² максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг), при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающих- ся тяжелой гипоксией; В12- дефицитной анемии; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Разрешен у детей с 10 лет. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.
		– не влияет на массу тела
Бигуаниды метформин метформин с пролонгированным высвобождением	1,0–2,0 %	улучшает липидный профиль доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2) снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ	желудочно- кишечный дискомфорт риск развития лактатацидоза (редко) риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении
		– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ)
		– низкая цена
Тиазолидин- дионы – пиоглитазон	0,5–1,4 %	– снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон - снижение риска повторного инсульта)	прибавка массы тела периферические отеки увеличение риска	Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; хронической сердечной недостаточности любого
		низкий риск гипогликемии улучшение липидного спектра крови потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ	переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия	функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулино- резистентности); при беременности и лактации.
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
Производные сульфонил- мочевины		быстрое достижение сахароснижающего эффекта опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) низкая цена	риск гипогликемии быстрое развитие резистентности прибавка массы тела нет однозначных данных по сердечно- сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином	Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
– гликлазид
– гликлазид
МВ – глимепирид	1,0–2,0 %
– гликвидон
– глипизид
– глипизид ретард
– глибенкламид
Меглитиниды репаглинид натеглинид	0,5–1,5 %	контроль постпрандиальной гипергликемии быстрое начало действия могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания	риск гипогликемии (сравним с ПСМ) прибавка массы тела применение кратно количеству приемов пищи	Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы ДПП-4		низкий риск гипогликемий не влияют на массу тела доступны в фиксированных комбинациях с метформином потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток		Для большинства препаратов возможно применение на всех стадиях ХБП с соответствующим снижением дозы; применяются без снижения дозы: линаглиптин и гемиглиптин (включая С5), эвоглиптин (включая С4). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.
– ситаглиптин
вилдаглиптин саксаглиптин линаглиптин	0,5–1,0 %		осторожность при панкреатите в анамнезе высокая цена
– алоглиптин
– гозоглиптин
– гемиглиптин
– эвоглиптин
Агонисты рецепторов ГПП-1		низкий риск гипо- гликемии снижение массы тела снижение АД потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами вторичная профилактика у пациентов с АССЗ (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) - первичная профилактика у лиц с указаниями на высокий риск АССЗ (дулаглутид) – нефропротекция (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)	желудочно- кишечный дискомфорт формирование антител (преимущественно на эксенатиде) –осторожность при панкреатите в анамнезе инъекционная форма введения (некоторые препараты вводятся 1 раз в неделю, семаглутид доступен в пероральной форме) высокая цена	Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Лираглутид разрешен у детей с 10 лет.
– эксенатид
– эксенатид пролонгиро- ванного действия	0,8–1,8 %
– лираглутид
– ликсисена- тид
– дулаглутид
– семаглутид
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы альфа-	0,5–0,8 %	не влияют на массу тела низкий риск гипо-	– желудочно- кишечный дискомфорт	Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
глюкозидаз		гликемии – снижают риск	– низкая эффективность
		развития СД 2 типа	– прием 3 раза
		у лиц с НТГ	в сутки
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Ингибиторы НГЛТ-2 дапаглифлозин эмпаглифлозин канаглифлозин ипраглифлозин эртуглифлозин	0,8-0,9%	низкий риск гипогликемии снижение массы тела эффект не зависит от наличия инсулина в крови умеренное снижение АД значительное снижение риска госпитализаций по поводу ХСН и смерти нефропротекция доступны в фиксированных комбинациях с метформином вторичная профилактика у пациентов с АССЗ обладают дополнительными преимуществами (снижение госпитализации по поводу ХСН или прогрессирования ХБП) у лиц с высоким риском АССЗ	риск урогенитальных инфекций риск гиповолемии риск кетоацидоза риск ампутаций нижних конечностей (с осторожностью) риск переломов высокая цена	Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации. Имеются противопоказания при снижении рСКФ: эртуглифлозин <45мл/мин/1,73м²; дапаглифлозин <25мл/мин/1,73м² для инициации (у ранее получавших терапию прием может быть продолжен), на диализе противопоказан; -эмпаглифлозин <30мл/мин/1,73м², (при применении у пациентов с ХСН <20мл/мин/1,73м²); -ипраглифлозин <30мл/мин/1,73м²; -канаглифлозин <30мл/мин/1,73м² для инициации (у лиц с альбуминурией >300 мг/сут на терапии прием может быть продолжен), на диализе противопоказан.
				Требуется осторожность при назначении: в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) при хронических урогенитальных инфекциях при приеме мочегонных средств. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.
Инсулины
Инсулины человеческие аналоги	1,5–3,5 %	выраженный сахароснижающий эффект снижают риск микро- и макрососудистых осложнений	высокий риск гипогликемии прибавка массы тела требуют частого контроля гликемии инъекцион- ная форма относительно высокая цена	Нет противопоказаний и ограничений в дозе.

6.1.4 РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТЕМП ИНТЕНСИФИКАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HbA1c В ДЕБЮТЕ

Комментарии к разделу 6.1.4 «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у больных СД 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»

Выбор препаратов и их комбинаций следует проводить с учетом разделов 6.1.5. и 6.1.6.

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).

При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.

У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).

Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов.

При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

Скачать приложение

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

6.1.4 РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТЕМП ИНТЕНСИФИКАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HbA1c В ДЕБЮТЕ

Оглавление