6.1.7 ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.
- лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии);
- у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;
- при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
- при кетоацидозе и гиперосмолярном гипергликемическом состоянии;
- при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
|
Показания:
Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 1.
Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генно- инженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента, изложенные в разделе 5.1.1.
Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ.
- пациента методам самоконтроля гликемии;
- предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики;
- пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций).
|
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа
| Образ жизни | Течение заболевания | Выбор режима инсулинотерапии |
- Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля
| - Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций
- Уровень HbA1с выше целевого менее, чем на 1,5 %
- Гипергликемия натощак
| - Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / арГПП-1
- Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / арГПП-1
- Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
|
- Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии
- Размеренный образ жизни
- Низкая физическая активность
- Живет один
- Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии
| - Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций
- Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 %
- Гипергликемия натощак и после еды
| - Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
- Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
- Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
- Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
|
- Активный образ жизни
- Физические нагрузки, занятия спортом
- Мотивация к самоконтролю
- Способность справляться с требованиями к режиму интенсифицированой инсулинотерапии
| - Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций
- Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 %
- Гипергликемия натощак и после еды
| - Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
- Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССПКроме нерациональных комбинаций.
|
Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток.