ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Классификация и терминология

Поскольку основной удар клинической реальности по определению принимали и принимают на себя терапевты, именно в их среде и зарождались первые попытки выделения этой группы в отдельную нозологию. Так, еще в 1867 г. W. McLean предложил понятие «раздраженное сердце», а Da Costa в 1871 г. ввел в профессиональный оборот диагноз «невроз сердца», который успешно просуществовал более полувека.

С той поры врачи всех специальностей, гарантированно наблюдая у таких пациентов «свою» симптоматику, вносили посильную лепту в формирующийся тезаурус. Так, в частности, психиатры говорят о соматизированных психических депрессивных и тревожных состояниях. В МКБ-10 присутствует термин «соматоформные расстройства» (F45), под которым понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования. Строго говоря, под этим термином логично было бы понимать в первую очередь расстройства конверсионного круга, и только во вторую — вегетативную, точнее — нейровегетативную патологию. И шифровать ее, разумеется, в соответствующем кластере. Характерно, что известные на сегодняшний день формы первичной вегетативной недостаточности (синдром Брэдбери–Эгглстона, неврогенная ортостатическая гипотензия Шая–Дрейджера, семейная дизавтономия Райли–Дея, острая или подострая панавтономная невропатия), будучи, по сути, результатами генных мутаций, шифруются в кластерах G90.0–G90.3 как «расстройства вегетативной (автономной) нервной системы». Подобная практика, на наш взгляд, не вполне безупречна логически.

Мы полагаем, что вегетативную дисфункцию следовало бы рассматривать как вполне самостоятельное заболевание — полиэтиологичное, но при этом монопатогенетичное. Кроме того, она может рассматриваться и как синдром, входящий в структуру отдельных нозологических форм (неврозы, органические поражения ЦНС, первичное поражение внутренних органов, желез внутренней секреции и др.). Поскольку в основе заболевания лежит нарушение как центральных, так и периферических звеньев вегетативной регуляции функций внутренних органов, А. М. Вейн рекомендовал применять обобщенное понятие «вегетативная дистония», которое включает в себя все формы нарушений вегетативной регуляции. Таким образом, в узком смысле, вегетативная дистония — это конкретная нозологическая форма (сумма отдельных клинических единиц), а в широком, биологическом смысле — проявление общего дезадаптационного синдрома, интенсивность которого может выступать как своего рода интегральный показатель здоровья/нездоровья.

Современные представления об этиопатогенезе

В качестве этиологических факторов традиционно указываются: конституциональная предрасположенность, алиментарные нарушения, физические факторы (проникающая радиация, СВЧ-излучение, мощные электрические разряды, разного рода травмы и т. п.), пролонгированные стрессорные воздействия (космопланетарные, климатогеографические, социальные, профессиональные и пр.), нервное и физическое перенапряжение, и даже возрастная физиологическая, либо патологическая, гормональная перестройка.

Кроме того, ряд исследователей обращают внимание на факт рассогласования между уровнем физического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата. В литературе имеются указания на роль разного рода инфекций и интоксикаций, глистных инвазий, лямблиоза и пр., приводящих к самым разнообразным неврологическим расстройствам, вплоть до синкопальных состояний у детей, зачастую проявляющихся в виде судорожных припадков с пароксизмальными изменениями в ЭЭГ.

Единой теории патогенеза расстройств ВНС пока не создано. По современным представлениям, в его основе может лежать дисрегуляция сложных системных взаимодействий и взаимовлияний между ЦНС, ВНС, эндокринной и иммунной системами, «приводящая к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза». Однако такое определение представляется нам не вполне корректным логически, поскольку ВНС не только интимно управляет и эндокринной, и иммунной системами, равно как и всеми прочими, но и сама является своеобразным нейроэндокринным образованием. Что же касается обобщенных, системных представлений о ВНС и ее деятельности, то уместно говорить лишь о первых попытках изучения этого аспекта. В связи с этим значительный интерес вызывает, в частности, теоретическая концепция В. В. Скупченко о существовании фазотонного нейродинамического гомеостаза, убедительно объясняющая патофизиологический механизм происхождения вегетативной дистонии.

На наш взгляд, совершенно особую роль в становлении отечественной и мировой вегетологии сыграла школа академика Г. И. Маркелова. Именно Г. И. Маркелов первым поставил вопрос об интегративной оценке функционального состояния ВНС и описал ее особенности в сравнении с ЦНС. Это, прежде всего, полная открытость для всех видов внешних воздействий, включая разного рода интоксикации (например, из ЖКТ), флюктуации геомагнитного поля, погодные факторы, солнечную и космическую радиацию, а также ее реактивность, подчиненную циркадным, сезонным и прочим ритмам, которая лежит в основе управляющего влияния ВНС на фазовые состояния и поддержание гомеостаза всех органов и систем, включая и ЦНС.

Приходится констатировать, что само по себе обилие феноменологических проявлений, научно проработанных дефиниций и классификаций, доказанных факторов влияния, внутренних связей и взаимозависимостей указывает на то, что мы имеем дело с невероятно сложным системным явлением, внутренней сутью которого является стойкое структурное искажение интегрального функционального состояния ВНС. Памятуя о том, что для сложных систем и системных явлений характерно существование достаточно простых алгоритмов организации и управления их адаптивным поведением, мы вправе предположить, что вполне возможен интегральный, при этом — простой в манипуляторном отношении, подход к диагностике самого факта такого искажения, а также — к вопросам его коррекции.

Тезис о том, что адекватные неспецифические воздействия смогут оказывать существенное благотворное влияние на ВНС, возможно, превышающее эффекты медикаментозной терапии, далеко не нов. В отечественной науке эти идеи активно высказывались академиком А. Д. Сперанским и доктором А. С. Залмановым, причем последний фактически предвосхитил системный подход в развитии общей патологии и средств лечения в своей известной концепции «глубинной медицины», с очевидностью ориентированной именно на коррекцию интегрального состояния ВНС.

Эти соображения и побудили нас к поиску как надежных диагностических критериев, так и достаточно общих, по возможности универсальных, способов коррекции.