ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Современные представления об этиопатогенезе

В качестве этиологических факторов традиционно указываются: конституциональная предрасположенность, алиментарные нарушения, физические факторы (проникающая радиация, СВЧ-излучение, мощные электрические разряды, разного рода травмы и т. п.), пролонгированные стрессорные воздействия (космопланетарные, климатогеографические, социальные, профессиональные и пр.), нервное и физическое перенапряжение, и даже возрастная физиологическая, либо патологическая, гормональная перестройка.

Кроме того, ряд исследователей обращают внимание на факт рассогласования между уровнем физического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата. В литературе имеются указания на роль разного рода инфекций и интоксикаций, глистных инвазий, лямблиоза и пр., приводящих к самым разнообразным неврологическим расстройствам, вплоть до синкопальных состояний у детей, зачастую проявляющихся в виде судорожных припадков с пароксизмальными изменениями в ЭЭГ.

Единой теории патогенеза расстройств ВНС пока не создано. По современным представлениям, в его основе может лежать дисрегуляция сложных системных взаимодействий и взаимовлияний между ЦНС, ВНС, эндокринной и иммунной системами, «приводящая к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза». Однако такое определение представляется нам не вполне корректным логически, поскольку ВНС не только интимно управляет и эндокринной, и иммунной системами, равно как и всеми прочими, но и сама является своеобразным нейроэндокринным образованием. Что же касается обобщенных, системных представлений о ВНС и ее деятельности, то уместно говорить лишь о первых попытках изучения этого аспекта. В связи с этим значительный интерес вызывает, в частности, теоретическая концепция В. В. Скупченко о существовании фазотонного нейродинамического гомеостаза, убедительно объясняющая патофизиологический механизм происхождения вегетативной дистонии.

На наш взгляд, совершенно особую роль в становлении отечественной и мировой вегетологии сыграла школа академика Г. И. Маркелова. Именно Г. И. Маркелов первым поставил вопрос об интегративной оценке функционального состояния ВНС и описал ее особенности в сравнении с ЦНС. Это, прежде всего, полная открытость для всех видов внешних воздействий, включая разного рода интоксикации (например, из ЖКТ), флюктуации геомагнитного поля, погодные факторы, солнечную и космическую радиацию, а также ее реактивность, подчиненную циркадным, сезонным и прочим ритмам, которая лежит в основе управляющего влияния ВНС на фазовые состояния и поддержание гомеостаза всех органов и систем, включая и ЦНС.

Приходится констатировать, что само по себе обилие феноменологических проявлений, научно проработанных дефиниций и классификаций, доказанных факторов влияния, внутренних связей и взаимозависимостей указывает на то, что мы имеем дело с невероятно сложным системным явлением, внутренней сутью которого является стойкое структурное искажение интегрального функционального состояния ВНС. Памятуя о том, что для сложных систем и системных явлений характерно существование достаточно простых алгоритмов организации и управления их адаптивным поведением, мы вправе предположить, что вполне возможен интегральный, при этом — простой в манипуляторном отношении, подход к диагностике самого факта такого искажения, а также — к вопросам его коррекции.

Тезис о том, что адекватные неспецифические воздействия смогут оказывать существенное благотворное влияние на ВНС, возможно, превышающее эффекты медикаментозной терапии, далеко не нов. В отечественной науке эти идеи активно высказывались академиком А. Д. Сперанским и доктором А. С. Залмановым, причем последний фактически предвосхитил системный подход в развитии общей патологии и средств лечения в своей известной концепции «глубинной медицины», с очевидностью ориентированной именно на коррекцию интегрального состояния ВНС.

Эти соображения и побудили нас к поиску как надежных диагностических критериев, так и достаточно общих, по возможности универсальных, способов коррекции.

Проблема диагностики расстройства ВНС

В силу сложности и угнетающей системности самого объекта прогресс в области диагностики патологии ВНС испытывает существенные и вполне объективные трудности. Например, то обстоятельство, что в морфологическом смысле ВНС представляет собой гигантский синцитий с множественными залегающими в «глубине» организма «сгущениями» в виде узлов и сплетений и состоящий к тому же, из практически однородных элементов, делает принципиально невозможным, например, локальное отведение биопотенциалов. До сих пор основным, во многом — единственным диагностическим инструментом врача является клинический метод, причем чаще всего опирающийся на вторичные и косвенные умозаключения и широко использующий принцип исключения.

Поскольку прямых инструментальных методов оценки состояния ВНС просто не существует, ведется поиск хотя бы косвенных. Из предложенных за последние десятилетия многочисленных способов опосредованной оценки ВНС на основе динамики тех или иных физиологических показателей наиболее устойчивые результаты показывает метод кардиоинтервалографии Р. М. Баевского. Он заслуженно считается «золотым стандартом» объективизации статуса вегетативной нервной системы, и потому с ним часто соотносят результаты, полученные с помощью других показательных тестов, таких как стандартизированный опросник на выявление вегетативной дисфункции А. М. Вейна, клино-ортостатические пробы, тилт-тест, вычисление индекса Кердо и т. п. На сегодняшний день наиболее полно спектр всевозможных инструментальных тестов реализован в компьютерном комплексе «Вегетотест» производства ООО «Нейрософт» (г. Иваново). Вопросам применения метода кардиоинтервалографии посвящены разработанные нами отдельные методические рекомендации.

Большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено попыткам выявить характерные особенности ЭЭГ-активности у пациентов с установленной патологией ВНС. Результаты этих исследований крайне противоречивы. Одни исследователи отмечают отсутствие изменений ЭЭГ при вегетативных нарушениях, по данным же других авторов, более чем в 60% случаев отмечаются функциональные изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга. Приводятся данные о функциональной дезинтеграции неспецифических височно-лимбико-ретикулярных систем мозга, которая является одним из главных патогенетических механизмов вегетативных, а также и тревожно-депрессивных расстройств. В исследованиях отечественных авторов были показаны повышение коэффициента межполушарной асимметрии в дельта- и тета-диапазонах, с преобладанием этих ритмов в височных отделах правого полушария, и сглаженность межполушарной асимметрии для альфа-частот, что интерпретировалось авторами как проявление функциональной дезинтеграции лимбико-ретикулярных структур.

Приведем в качестве иллюстрации ЭЭГ пациентки с диагнозом «Ирритативная вегетопатия с выраженными соматоформными расстройствами» (рис. 1).

Рис. 1. Динамика данных ЭЭГ-исследования б-ной Н. под влиянием трех курсов солярной микрополяризации. Срок наблюдения — 1 год. А — исходная ЭЭГ; Б — через 1 год

Как у большинства пациентов с расстройствами ВНС, при всем обилии и разнообразии общемозговой симптоматики функционального характера каких-либо специфических изменений БЭА в ЭЭГ-паттерне у данной пациентки обнаружить не удалось. Однако под влиянием солярной микрополяризации существенно снизился уровень корковой ирритации, причем особенно ярко в биполярных отведениях по В. А. Адамовичу (F7–F8, T3–T4, T5–T6), регистрирующих общую БЭА глубоких медиобазальных структур, что подтверждает данные литературы.

Приходится констатировать, что наиболее информативным методом диагностики заболеваний ВНС все еще остается клинический.

На основе описанных Г. И. Маркеловым подходов и представлений нами был предложен способ клинической оценки общего функционального состояния ВНС, заключающийся в глубокой пальпации наиболее массивных узлов и сплетений, в первую очередь — солярного, и скользящей пальпации магистральных сосудисто-нервных пучков.