ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Проблема диагностики расстройства ВНС

В силу сложности и угнетающей системности самого объекта прогресс в области диагностики патологии ВНС испытывает существенные и вполне объективные трудности. Например, то обстоятельство, что в морфологическом смысле ВНС представляет собой гигантский синцитий с множественными залегающими в «глубине» организма «сгущениями» в виде узлов и сплетений и состоящий к тому же, из практически однородных элементов, делает принципиально невозможным, например, локальное отведение биопотенциалов. До сих пор основным, во многом — единственным диагностическим инструментом врача является клинический метод, причем чаще всего опирающийся на вторичные и косвенные умозаключения и широко использующий принцип исключения.

Поскольку прямых инструментальных методов оценки состояния ВНС просто не существует, ведется поиск хотя бы косвенных. Из предложенных за последние десятилетия многочисленных способов опосредованной оценки ВНС на основе динамики тех или иных физиологических показателей наиболее устойчивые результаты показывает метод кардиоинтервалографии Р. М. Баевского. Он заслуженно считается «золотым стандартом» объективизации статуса вегетативной нервной системы, и потому с ним часто соотносят результаты, полученные с помощью других показательных тестов, таких как стандартизированный опросник на выявление вегетативной дисфункции А. М. Вейна, клино-ортостатические пробы, тилт-тест, вычисление индекса Кердо и т. п. На сегодняшний день наиболее полно спектр всевозможных инструментальных тестов реализован в компьютерном комплексе «Вегетотест» производства ООО «Нейрософт» (г. Иваново). Вопросам применения метода кардиоинтервалографии посвящены разработанные нами отдельные методические рекомендации.

Большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено попыткам выявить характерные особенности ЭЭГ-активности у пациентов с установленной патологией ВНС. Результаты этих исследований крайне противоречивы. Одни исследователи отмечают отсутствие изменений ЭЭГ при вегетативных нарушениях, по данным же других авторов, более чем в 60% случаев отмечаются функциональные изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга. Приводятся данные о функциональной дезинтеграции неспецифических височно-лимбико-ретикулярных систем мозга, которая является одним из главных патогенетических механизмов вегетативных, а также и тревожно-депрессивных расстройств. В исследованиях отечественных авторов были показаны повышение коэффициента межполушарной асимметрии в дельта- и тета-диапазонах, с преобладанием этих ритмов в височных отделах правого полушария, и сглаженность межполушарной асимметрии для альфа-частот, что интерпретировалось авторами как проявление функциональной дезинтеграции лимбико-ретикулярных структур.

Приведем в качестве иллюстрации ЭЭГ пациентки с диагнозом «Ирритативная вегетопатия с выраженными соматоформными расстройствами» (рис. 1).

Рис. 1. Динамика данных ЭЭГ-исследования б-ной Н. под влиянием трех курсов солярной микрополяризации. Срок наблюдения — 1 год. А — исходная ЭЭГ; Б — через 1 год

Как у большинства пациентов с расстройствами ВНС, при всем обилии и разнообразии общемозговой симптоматики функционального характера каких-либо специфических изменений БЭА в ЭЭГ-паттерне у данной пациентки обнаружить не удалось. Однако под влиянием солярной микрополяризации существенно снизился уровень корковой ирритации, причем особенно ярко в биполярных отведениях по В. А. Адамовичу (F7–F8, T3–T4, T5–T6), регистрирующих общую БЭА глубоких медиобазальных структур, что подтверждает данные литературы.

Приходится констатировать, что наиболее информативным методом диагностики заболеваний ВНС все еще остается клинический.

На основе описанных Г. И. Маркеловым подходов и представлений нами был предложен способ клинической оценки общего функционального состояния ВНС, заключающийся в глубокой пальпации наиболее массивных узлов и сплетений, в первую очередь — солярного, и скользящей пальпации магистральных сосудисто-нервных пучков.

Описание метода пальпаторного обследования по Маркелову–Нарышкину

В положении больного лежа на спине проводится глубокая пальпация эпии гипогастральной областей, зон залегания наружных сонных артерий, плечевых артерий, при необходимости — бедренных, а также ключиц, грудины, грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленений, остистых отростков шейного и грудного отделов позвоночника, гребней подвздошных костей. Для здорового человека такое обследование является индифферентным, за исключением умеренной болезненности при пальпации в точке, расположенной на 1 см слева от пупка (средняя солярная точка). Появление же болезненности с гиперпатическим оттенком, особенно — склонной к иррадиации, указывает на наличие вегетативной ирритации, степень которой оценивается врачом субъективно, по трехбалльной шкале, которую мы, в память о выдающихся заслугах академика Г. И. Маркелова, разработавшего основные принципы исследования вегетативной ирритации, назвали его именем.