Фармакотерапия хронического болевого синдрома
Согласно рекомендациям ВОЗ (2018), у взрослых (в т. ч. пожилых лиц) и подростков в качестве стартовой терапии болевого синдрома онкологического генеза следует использовать НПВП, пептидные анальгетики, парацетамол и опиоиды, как в виде монотерапии, как и в комбинации, в зависимости от клинической оценки и интенсивности боли, с целью достижения быстрого, эффективного и безопасного контроля боли. При этом сила стартового анальгетика должна соответствовать интенсивности боли у пациента. Таким образом, слабые (неопиоидные) анальгетики (парацетамол, НПВП) не должны назначаться в виде единственной терапии пациенту, страдающему от боли умеренной или сильной интенсивности. При сильных болях терапию можно начинать с назначения парацетамола/ НПВП в комбинации с опиоидом (например, пероральным морфином).
Для лечения умеренной и сильной боли у пациентов с распространенным или метастатическим онкологическим процессом применяется высокоселективный агонист μ1-опиоидных рецепторов тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид. Препарат также эффективен при болевом синдроме, обусловленном противоопухолевым лечением (химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, хирургические вмешательства, фотодинамическая терапия). Тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид является высокоспецифичным агонистом μ1-опиоидных рецепторов и практически не взаимодействует с остальными опиоидными рецепторами (взаимодействие с δ-рецепторами на 3 порядка ниже, чем с μ-опиоидными рецепторами, с остальными рецепторами взаимодействие не определяется).
Наличие антиноцицептивного действия тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амида обеспечивает минимальное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, отсутствие эйфорического действия, физического и психологического привыкания, низкий наркогенный потенциал при многократном введении.
Для поддерживающей терапии онкологической боли у взрослых (в т. ч. пожилых лиц) и подростков может использоваться тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид, любой опиоид (в виде монотерапии или в комбинации с парацетамолом и/или НПВП), позволяющий достичь устойчивого, эффективного и безопасного обезболивания. Выбор опиоида зависит от состояния пациента и интенсивности боли. Ответ на препараты опиоидов варьируется у разных пациентов. Каждому пациенту требуется тщательный подбор дозы. Правильно подобранная доза опиоида — доза, позволяющая контролировать боль на приемлемом (переносимом) уровне (менее 4 баллов по шкале 0–10).
Зарегистрированные в РФ опиоидные анальгетики, пептидные анальгетики, показанные для терапии боли онкологического генеза, представлены в таб. 1 и 2. Как обсуждалось выше, в терапии ХБС предпочтение следует отдавать неинвазивным лекарственных формам.
Таблица 1. Перечень зарегистрированных в РФ опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах.
| № п/п | Международное непатентованное наименование | Лекарственная форма |
| 1. | Бупренорфин + налоксон | - Таблетки сублингвальные 0,2 мг/0,2 мг1
|
| 2. | Морфин | - Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг, 10 мг
- Раствор для приема внутрь 2 мг, 6 мг или 20 мг/1 мл в ампулах по 5 мл
- Капсулы пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг
- Таблетки с пролонгированным высвобождением (пролонгированного действия), покрытые пленочной оболочкой 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг
|
| 3. | Оксикодон + налоксон | - Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой 5 мг/2,5 мг; 10 мг/5 мг; 20 мг/10 мг; 40 мг/20 мг
|
| 4. | Пропионилфенилэтоксиэтилперидин | |
| 5. | Тапентадол | - Таблетки, покрытые пленочной оболочкой1 50 мг, 75 мг, 100 мг
- Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг
|
| 6. | Трамадол | - Капсулы 50 мг
- Таблетки 50, 100
- Таблетки с пролонгированным высвобождением (пролонгированного действия), покрытые пленочной оболочкой 100, 150, 200 мг
- Суппозитории ректальные 100 мг1
|
| 7. | Парацетамол + трамадол | - Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 325 мг + 37,5 мг
|
| 8. | Тримеперидин | |
| 9. | Фентанил | - Трансдермальная терапевтическая система (пластырь) 12,5 мкг/ч, 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч
- Спрей назальный дозированный1 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 200 мкг/доза
|
Таблица 2. Перечень зарегистрированных в РФ опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах.
| № п/п | Международное непатентованное наименование | Лекарственная форма | Примечания |
| 1. | Морфин | Раствор для инъекций и раствор для подкожного введения 10 мг/мл в амп. по 1 мл | Рекомендован1 |
| 2. | Кодеин+ морфин+ носкапин+ папаверин+ тебаин | Раствор для подкожного введения в амп. по 1 мл | Рекомендован1 |
| 3. | Трамадол | Раствор для инъекций 50 мг/мл в амп. по 1 и 2 мл | Только в качестве терапии 2 ступени1 |
| 4. | Фентанил | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мкг/мл в амп. по 1 и 2 мл | Применяется только в стационарах |
| 5. | Бупренорфин | Раствор для инъекций 0,3 мг/мл в амп. и шприц-тюбиках по 1 мл | Как парциальный агонист опиоидных рецепторов может вызвать синдром отмены у пациента, получающего высокие дозы чистого агониста |
| 6. | Тримеперидин | Раствор для инъекций 10 мг/мл в амп. по 1 мл | Не рекомендовано курсовое применение (кумуляция нейротоксического метаболита) |
| 7. | Налбуфин | Раствор для инъекций и раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл, 20 мг/мл в амп. по 1 мл | Не рекомендованы как смешанные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. Не следует комбинировать с чистыми агонистами в виду риска провокации синдрома отмены и прорыва боли. Могут быть эффективны при опиоид-индуцированном зуде. |
| 8. | Буторфанол | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 2 мг/мл в амп. по 1 мл | |