ЛЕЧЕНИЕ

Принципы терапии прорывной боли

Прорывная боль — это транзиторное усиление боли, возникающее на фоне относительно стабильной и адекватно контролируемой опиоидом основной боли. Скорость развития эпизода прорывной боли колеблется от 30 секунд до 10 минут. Средняя продолжительность эпизода — около 30 минут. Для терапии прорывной боли используются опиоиды с быстрым наступлением и короткой продолжительностью эффекта, например, пероральный морфин в таблетках или растворах. Подкожное введение морфина отличается более быстрым наступлением эффекта, однако менее предпочтительно ввиду инвазивности. Доза морфина для купирования прорывной боли обычно эквивалентна 10–15 % суточной дозы опиоида с учетом пути введения препарата.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин может использоваться для терапии прорывов боли в дозе от 10 до 20– 40 мг в таблетках защечно или под язык.

За рубежом для купирования прорывной боли также применяются трансмукозальные формы фентанила с немедленным высвобождением вещества (интраназальный спрей, сублингвальные таблетки, «леденцы» и т. д.). Они отличаются наибольшей скоростью развития эффекта среди всех неинвазивных форм опиоидов. В РФ зарегистрирован спрей назальный дозированный фентанила в 3 дозировках: 50 мкг, 100 мкг и 200 мкг/ доза. Однако до настоящего времени препарат недоступен для применения на практике.

Если в течение суток пациенту требуется более 4 доз опиоида для купирования прорывов боли, необходимо скорректировать суточную дозу основного опиоида продленного действия, а также рассмотреть вопрос о целесообразности назначения адъювантных средств. Для онкологических больных с болевым синдромом актуальной продолжает оставаться проблема прорывной боли. Отсутствие прорывной боли на фоне применения тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амида объясняется его скорым достижением терапевтического эффекта (менее 30 мин), достаточно пролонгированным эффектом, благоприятным профилем безопасности, а также отсутствием лекарственного взаимодействия с опиоидными препаратами.

Возможно применение препарата тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид в дозе 4 мг подкожно 2–3 раза в сутки, у пациентов, с выраженным болевым синдромом, в том числе получающим противоопухолевое лечение, которым требуется избежать риска эйфорического действия, физического и психологического привыкания, риска лекарственного взаимодействия, а также иных опиоид-ассоциированных нежелательных явлений. Тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид целесообразно применять у пациентов для разрешения опиоид-ассоциированных нежелательных явлений, развивающиеся на фоне применения опиоидов. Назначение тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амида возможно для улучшения контроля боли или уменьшения нежелательных явлений.

Адъювантные средства в терапии ХБС

К адъювантным средствам относятся антиконвульсанты, антидепрессанты, спазмолитики, анксиолитики, антигистаминные средства, глюкокортикостероиды, местные анестетики и др. Включение адъювантных средств в схему терапии ХБС позволяет усилить эффект основного анальгетика и ограничить эскалацию его дозы, что в итоге способствует уменьшению нежелательных явлений и повышению качества жизни пациента. Адъювантные средства из класса антиконвульсантов, антидепрессантов и местных анестетиков незаменимы в терапии нейропатического компонента ХБС. Наиболее часто используются следующие препараты:

• габапентин 300 –3600 мг/ сут.;
• прегабалин 150 – 600 мг/ сут.;
• карбамазепин 400 – 600 мг/ сут.;
• амитриптилин 25–75 мг/ сут.;
• венлафаксин 70 –225 мг/ сут.;
• дулоксетин 60 –120 мг/ сут.;
• лидокаин в форме пластыря по 1–3 шт. на 12 часов с последующим 12-часовым перерывом при локальных невропатиях с преобладанием болевых расстройств кожной чувствительности (аллодиния, гипералгезия).

При нейропатической боли вследствие костных метастазов необходимо рассмотреть целесообразность назначения бисфосфонатов (например, золедроновой кислоты 4 мг каждые 3– 4 нед.) и лучевой терапии.

Спазмолитики (например, дротаверин 40 –240 мг / сут. или гиосцина бутилбромид 30–100 мг/ сут.) могут использоваться для потенцирования эффекта анальгетиков при спастических болях и коликах. Миорелаксанты центрального действия (например, тизанидин 4–12 мг/ сут., толперизон 150–450 мг/ сут. перорально или 200 мг/ сут. внтримышечно) — для терапии болезненных спазмов скелетной мускулатуры (крампи).

Глюкокортикоиды эффективны при компрессии нервов и спинного мозга, а также в случаях выраженного перитуморального отека при прогрессирующих злокачественных новообразованиях. Суточные дозы глюкокортикоидов подбираются индивидуально. В частности, дексаметазон назначается в средних дозах 2–8 мг/ сутки, но в случае компрессии спинного мозга болюсная доза дексаметазона в первые сутки терапии может доходить до 100 мг с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 4 мг каждые 6 ч. (необходимо привлечение специалиста).

Для снятия тревоги и коррекции связанных с болевым синдромом нарушений сна могут потребоваться анксиолитики и снотворные препараты (например, диазепам 5 мг, алпразолам 1 мг; золпидем 10 мг, доксиламин 15 мг). Не рекомендуется непрерывный прием данных средств более 4 недель; при необходимости продолжительной терапии целесообразно производить смену препарата во избежание развития толерантности и лекарственной зависимости, а отмену осуществлять постепенно.