Лечение боли сильной интенсивности
Боль сильной интенсивности требует применения сильных опиоидных анальгетиков. Морфин — наиболее широко применяемый препарат для терапии ХБС онкологического генеза. Могут использоваться пероральные формы морфина с немедленным (таблетки, раствор для приема внутрь) или модифицированным (таблетки и капсулы) высвобождением. Продолжительность действия морфина в пероральных формах с немедленным высвобождением составляет 4– 6 ч (аналогично инъекциям), в пролонгированных формах — 10–12 ч. Препараты морфина короткого действия наиболее удобны для титрования дозы и терапии прорывов боли. Пролонгированные формы, назначаемые дважды в сутки, наиболее удобны для контроля постоянной боли. В случае невозможности перорального приема может использоваться раствор морфина для инъекций 1 мг/ мл в амп. Подкожное введение морфина является наиболее предпочтительным путем введения инъекционной формы препарата как наименее травматичный и болезненный, хотя принципиально возможно внутривенное и внутримышечное введение. Необходимо учитывать эквианальгетический потенциал морфина при пероральном и инъекционном применении, находящийся в диапазоне 1:2–1:3, т. е. доза морфина для инъекционного введения в 2–3 раза меньше по сравнению с дозой для перорального приема. Максимальной дозы морфина у опиоидтолерантных пациентов не существует. Каждому пациенту доза препарата титруется до наименьшей эффективной и удовлетворительно переносимой.
Фентанил в форме ТТС (пластыря) наиболее подходит пациентам со стабильной потреб-
ностью в опиоидах (т. е. опиоид-толерантным). Является терапией выбора у пациентов с нарушением глотания; обструкцией ЖКТ; плохой переносимостью морфина; низким комплаенсом к пероральной терапии морфином или другим опиоидам. Кроме того, в виду метаболизма фентанила до неактивных продуктов, препарат подходит для терапии сильного ХБС у пациента с нарушением функции почек, в т. ч. с хронической болезнью почек 4 и 5 стадий (рСКФ <30 мл/мин).
Относительный риск развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ (тошноты, рвоты, запора), задержки мочи и сонливости при применении ТТС фентанила на 30– 60% ниже, чем при использовании пероральных форм морфина.
Обезболивающий эффект трансдермальных опиоидов развивается постепенно, поэтому при первом применении ТТС в течение первых суток необходимо сохранять прежнюю обезболивающую терапию. Начальную оценку максимального обезболивающего эффекта ТТС опиоида следует проводить не ранее чем через 24 ч после аппликации, а окончательную — после достижения стационарной концентрации опиоида в крови (2 последовательные аппликации пластыря).
Требуется соблюдать осторожность при применении ТТС у пациентов с кахексией и лихорадкой. Нельзя подвергать пластырь действию внешних источников тепла (грелки, одеяла с подогревом, сауна и пр.), т. к. скорость высвобождения фентанила из системы может увеличиться, и возникнет угроза передозировки.
Продолжительность действия ТТС фентанила составляет 3 суток. Поскольку фентанил является чистым агонистом µ-опиатных рецепторов, он не имеет максимальной суточной дозы у опиоид-толерантных пациентов.
Фиксированная комбинация оксикодон / налоксон в форме таблеток продленного действия назначается дважды в сутки. Обезболивающее действие развивается за счет оксикодона, имеющего высокую биодоступность при пероральном приеме (около 85%). Налоксон, обладающий низкой биодоступностью при приеме внутрь (менее 3%), действует как антагонист опиатных рецепторов ЖКТ и уменьшает выраженность обстипационного эффекта оксикодона. Максимальная суточная доза таблеток оксикодон/ налоксон составляет 160 / 80 мг.
Фиксированная комбинация бупренорфин / налоксон в форме таблеток подъязычных может назначаться по 1–2 таблетки каждые 6 –8 ч суммарно до 8 таблеток в сутки (1,6 мг бупренорфина). С 2023 г препарат разрешен для терапии хронической боли. Как парциальный агонист μ- и антагонист κ-опиоидных рецепторов бупренорфин имеет более сильный аффинитет к опиоидным рецепторам, но меньшую внутреннюю активность в сравнении с «чистыми» агонистами (морфином, фентанилом и т. п.). Поэтому при применении бупренорфина на фоне действия «чистых» опиоидных агонистов, возможно развитие острого синдрома отмены и усиления боли. Следовательно, бупренорфин / налоксон должен использоваться для лечения болевого синдрома в режиме моноопиоидной терапии (± адъюванты и симптоматические препараты), а в случае развития прорыва боли у данного пациента может применяться дополнительная доза препарата под язык или раствор бупренорфина внутримышечно или внутривенно с учетом суточной дозы бупренорфина, что не всегда приемлемо. Преимуществом бупренорфина перед морфином является меньшая частота и выраженность типичных опиоид-ассоциированных эффектов (запора, угнетения дыхания, седации) и низкий наркогенный потенциал. Наличие налоксона в составе фиксированной комбинации дополнительно уменьшает риск запора. Однако бупренорфин может вызывать артериальную гипертензию и тахикардию. Бупренорфин метаболизируется до активных метаболитов, которые экскретируются почками (30%) и печенью (70%), поэтому относится к опиоидам выбора у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью. Однако необходимо иметь в виду существенное увеличение плазменной концентрации налоксона у пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени, что может резко снижать обезболивающее действие бупренорфина.
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в форме защечных таблеток, обеспечивающих быстрый, но непродолжительный эффект, требует частого приема. При регулярном приеме в высоких дозах значительно повышается его наркогенный потенциал. Это ограничивает применение пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина в качестве препарата для постоянной терапии сильного ХБС. Максимальная суточная доза препарата составляет 250 мг. В последние годы интерес для лечения выраженной боли представляет отечественный препарат тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид, который благодаря пептидной природе активного вещества не накапливается в организме и не нарушает естественного процесса десенсибилизации и восстановления рецепторов после активации, что обеспечивает отсутствие развития толерантности к антиноцицептивному действию при многократном введении.