4.4.2. Местно‑распространенный нерезектабельный рак билиарного тракта
Лечение большинства пациентов с нерезектабельным местно-распространенным процессом является паллиативным, а результаты лечения и прогнозы мало отличаются от таковых при диссеминированном процессе и, как правило, обусловлены быстро прогрессирующей билиарной обструкцией. Предоперационная ХТ, в том числе молекулярно-направленная, проводится в соответствии с принципами системой терапии, может быть оправдана в отдельных случаях для попытки перевода процесса из нерезектабельного состояния в резектабельное. В подобном случае через 4–6 мес. терапии проводится повторная оценка резектабельности с принятием решения о хирургическом этапе лечения. Неоадъювантная лучевая терапия в настоящее время не рекомендована в связи с недостаточностью доказательств эффективности.
При нерезектабельном процессе сочетание системного лечения с любым вариантом локального воздействия (абляция, трансартериальные методы (радиоэмболизация, химиоэмболизация и внутриартериальная химиотерапия), лучевая терапия) обеспечивает наилучшие результаты общей выживаемости и могут применяться у отдельных пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой с изолированным поражением печени при исчерпанности возможностей других основных видов лечения, в рамках научных протоколов и не рекомендуются к рутинному применению. Среди методов лучевой терапии предпочтительнее использование стереотаксической лучевой терапии в дозах 40–60 Гр за 3–5 фракций (BED10 > 100 Гр) при соблюдении ограничений на органы риска. При невозможности выполнения СТЛТ в центрах с достаточным опытом показано проведение лучевой терапии в режиме гипофракционирования (СД = 58–67,5 Гр за 15 фракций, EQD2 = 80,5 Гр) с применением фотонов или протонов. При невозможности проведения СТЛТ / гипофракционной ЛТ, показана конвенциональная лучевая / химиолучевая терапия с капецитабином (СД = 60 Гр / 30 фракций). В центрах, обладающих достаточным опытом возможно проведение сочетанной лучевой терапии: дистанционной лучевой терапии (СД = 50 Гр с РД = 1,8–2 Гр) с последующей чрескожной чрезпеченочной HDR-брахитерапией (CД = 18 Гр с РД = 6 Гр).