4. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 4.1. Кодирование по МКБ‑10

4.4.1.2. Адъювантная терапия

Всем пациентам с проведенным на первом этапе хирургическим лечением при отсутствии противопоказаний к ХТ рекомендовано назначение в адъювантном режиме капецитабина в течение 6 месяцев, применение которого улучшает показатели выживаемости для всех групп больных (табл. 8). У пациентов, получивших предоперационную терапию по протоколу GAIN, вопрос о целесообразности адъювантного лечения решается индивидуально с учётом патоморфологического ответа и общего состояния.

При отсутствии признаков резидуальной опухоли возможно динамическое наблюдение. В остальных случаях может быть рассмотрено продолжение системной терапии — проведение 3 курсов GemCis.

Тактика лечения пациентов с положительными краями резекции (R1 / R2) определяется индивидуально. Возможными опциями являются выполнение ре-резекции, системная ХТ капецитабином и / или ХЛТ с фторпиримидинами. При запланированной ХЛТ в сочетании с адъювантной ХТ оптимальная последовательность методик точно не определена. Предпочтительным является начало лечения с системной ХТ (капецитабин) в течение 4 мес. с последующей ХЛТ, что позволяет избежать напрасной ЛТ у пациентов с ранним отдалённым метастазированием.

Рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии (ЛТ) с использованием технологий 3D-конформной ЛТ / лучевой терапии с модуляцией интенсивности / объемно-модулированной лучевой терапии. Объем облучения должен включать ложе удаленной опухоли и регионарные лимфоузы (лимфоузлы ворот печени, чревные, верхние брыжеечные, желудочно-печеночные и парааортальные при дистальном расположении опухоли до СД = 45–46 Гр с РД = 1,8–2 Гр / фракция и до 50–60 Гр с РД = 1,8–2 Гр / фракция на ложе опухоли в зависимости от края резекции.

4.4.2. Местно‑распространенный нерезектабельный рак билиарного тракта

Лечение большинства пациентов с нерезектабельным местно-распространенным процессом является паллиативным, а результаты лечения и прогнозы мало отличаются от таковых при диссеминированном процессе и, как правило, обусловлены быстро прогрессирующей билиарной обструкцией. Предоперационная ХТ, в том числе молекулярно-направленная, проводится в соответствии с принципами системой терапии, может быть оправдана в отдельных случаях для попытки перевода процесса из нерезектабельного состояния в резектабельное. В подобном случае через 4–6 мес. терапии проводится повторная оценка резектабельности с принятием решения о хирургическом этапе лечения. Неоадъювантная лучевая терапия в настоящее время не рекомендована в связи с недостаточностью доказательств эффективности.

При нерезектабельном процессе сочетание системного лечения с любым вариантом локального воздействия (абляция, трансартериальные методы (радиоэмболизация, химиоэмболизация и внутриартериальная химиотерапия), лучевая терапия) обеспечивает наилучшие результаты общей выживаемости и могут применяться у отдельных пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой с изолированным поражением печени при исчерпанности возможностей других основных видов лечения, в рамках научных протоколов и не рекомендуются к рутинному применению. Среди методов лучевой терапии предпочтительнее использование стереотаксической лучевой терапии в дозах 40–60 Гр за 3–5 фракций (BED10 > 100 Гр) при соблюдении ограничений на органы риска. При невозможности выполнения СТЛТ в центрах с достаточным опытом показано проведение лучевой терапии в режиме гипофракционирования (СД = 58–67,5 Гр за 15 фракций, EQD2 = 80,5 Гр) с применением фотонов или протонов. При невозможности проведения СТЛТ / гипофракционной ЛТ, показана конвенциональная лучевая / химиолучевая терапия с капецитабином (СД = 60 Гр / 30 фракций). В центрах, обладающих достаточным опытом возможно проведение сочетанной лучевой терапии: дистанционной лучевой терапии (СД = 50 Гр с РД = 1,8–2 Гр) с последующей чрескожной чрезпеченочной HDR-брахитерапией (CД = 18 Гр с РД = 6 Гр).