4. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 4.1. Кодирование по МКБ‑10

4.4.3.3. Лекарственная терапия II и последующих линий лечения

Во II линии терапии может применяться ХТ, а также, при наличии таргетируемых альтераций, выявленных при ИГХ и / или генетическом исследованиях, — молекулярно-направленная терапия. Последующие линии системной терапии рассматриваются при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 2 месяцев.

Оптимальным режимом II линии терапии для пациентов с хорошим функциональным статусом (ECOG 0–1 балл) вне зависимости от чувствительности к комбинации цисплатина и гемцитабина, применяемых ранее, является схема FOLFOX (табл. 8). В отдельных случаях возможно применение режима FOLFIRI, однако данное назначение имеет меньшую доказательную базу. Могут применяться различные варианты лечения. При длительном ВБП (более 6 мес.) после эффективной I линии лечения возможно повторное использование гемцитабина с препаратом платины.

Пембролизумаб (для MSI-H/dMMR Пембролизумаб 200 мг в/в 30-минутная инфузия каждые 3 недели или и TMB-H опухолей)      400 мг в/в капельно каждые 6 недель (МКЗ III-A)

4.4.3.3.2. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АЛЬТЕРАЦИИ КАК МИШЕНИ МОЛЕКУЛЯРНОНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ

Опухоли билиарного тракта нередко имеют молекулярно-генетические изменения, являющиеся потенциальными мишенями для специфических ингибиторов, многие из которых в настоящее время доступны. Оптимальный объем молекулярно-генетического тестирования билиарного рака в зависимости от локализации первичной опухоли представлена в табл. 9. Эффективность молекулярно-направленной терапии в I линии не изучена, ее можно рекомендовать к применению в качестве II и последующих линий терапии. Применение в I линии оправдано только у пациентов в неудовлетворительном

функциональном статусе с противопоказаниями к ХТ при выявленной альтерации под соответствующий препарат с высоким уровнем объективного ответа (например, анти-BRAF, анти-HER2, анти-FGFR).

При выявлении в опухоли мутации гена BRAF V600E можно рекомендовать комбинации ингибиторов киназ BRAF и MEK.

В лечении билиарного рака с амплификацией / гиперэкспрессией HER2 могут использоваться анти-HER2 препараты (назначение комбинации трастузумаба с пертузумабом возможна при гиперэкспресии или амплификации HER2, выявленной при ИГХ / FISH исследованиях и отсутствии мутации в гене RAS, а назначение трастузумаба дерукстекана только при гиперэкспрессии HER2, выявленной при ИГХ / FISH исследованиях, отсутствии мутации гена RAS и прогрессировании после комбинации трастузумаба и пертузумаба).

При выявлении мутации G12C в гене KRAS возможно назначение соторасиба. Недавно зарегистрированные в РФ ларотректиниб и энтректиниб обладают высокой эффективностью при опухолях, несущих транслокации NTRK (табл. 8).

Диагностированная высокая мутационная нагрузка (TMB = 10 mut / Mb в ткани опухоли или 16 mut / Mb в периферической крови) является показанием для назначения иммунотерапии, если она не применялась ранее.

В РФ в клинической практике пока малодоступна таргетная терапия, направленная на относительно часто встречаемые при внутрипеченочной ХК мутации IDH1 (ивосидениб), транслокации FGFR (пемигатиниб, футибатиниб, эрдафитиниб), RET (селперкатиниб).

Пациентам с химиорефрактерным билиарным раком, в удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0–1), при отсутствии клинически-значимых молекулярно-генетических альтераций, а также с наличием абсолютных противопоказаний к проведению ПХТ возможно назначение во II и последующих линиях терапии регорафениб. Режим дозирования указан в табл. 8.