5. Основные методы нейростимуляции.

5.1. Хроническая стимуляция периферических нервов.

1) стимуляция стволов периферических нервов (PNS - Periferal Nerve Stimulation), при которой электрод имплантируют непосредственно над стволом нерва,

2) стимуляция в области подкожных разветвлений нервов, так называемая, «стимуляция поля периферического нерва» - Periferic Nerve Field Stimulation (PNFS), когда электроды располагаются подкожно в надапоневротическом слое, непосредственно в зоне боли. Из-за расположения основных контактов электрода прямо в зоне боли, такую стимуляцию еще называют таргетированной - «Target Stimulation».

Согласно данным последних исследований по эффективности периферической нейростимуляции, ни блокада нерва, ни чрескожная электронейростимуляция не являются достоверными предикторами эффективности стимуляции периферических нервов (рекомендация) [10-13]. Показания:

- Периферические мононевропатии, сопровождающиеся фармакорезистентным болевым синдромом (рекомендация).

- Невропатический фармакорезистетный болевой синдром в лице без признаков тригеминальной невралгии (рекомендация).

- Невралгия затылочных нервов, хроническая мигрень, кластерная головная боль (рекомендация).

- Цервикогенная головная боль, головные боли напряжения с локализацией, преимущественно, в затылочной области (опция).

- Послеоперационный невропатический фармакорезистентный болевой синдром в области рубца (рекомендация).

- Для более широкого охвата области боли парестезиями, допускается одновременное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов (опция) [11-14].

Критерии отбора:

1) Четкая локализация болевого синдрома в пределах 1-2 ветвей периферического нерва [7-13].

2) См. выше в разделе «Критерии отбора пациентов для функциональной нейрохирургии»

Противопоказания:

1) Диффузный характер и отсутствие четкой локализации болевого синдрома [7-13].

2) Общие противопоказания см. раздел 4.2.

Хирургическая техника хронической электростимуляции периферических нервов.

Имплантация электрода для тестовой стимуляции (особенности для PNS и PNFS).

Проведение процедуры допустимо как в операционной, так и в чистой перевязочной. Под местной анестезией производят небольшой разрез кожи (0,51 см) до апоневроза проксимально относительно области локализации боли. По игле Туохи электрод проводят подкожно, таким образом, чтобы контакты электрода пересекали необходимый нерв (нервы или его ветви) перпендикулярно.

Электрод для PNS или PNFS имплантируется в надапоневротический слой. Слишком глубокое расположение электрода приводит к потере эффекта и болезненной стимуляции мышц, слишком поверхностное - к потере эффекта и трофическим нарушениям кожи.

Не следует имплантировать электрод против сопротивления. Всегда необходимо искать пути обхода. Только следуя этому правилу можно существенно уменьшить количество осложнений в виде гематом, травм сосудов и периферических нервов, околоушной слюнной железы и лицевого нерва (при имплантации электродов на лице) и т.д.

Одним из основных осложнений, ограничивающих распространение методов PNS и PNFS является относительно частое смещение подкожных электродов. Для профилактики этого осложнения необходимо:

1) фиксировать не только «якорь» к апоневрозу, но и сам электрод в этом «якоре»;

2) оставлять достаточную длину петель везде, где планируется подвижность электрода, при размещении его в зонах с естественной повышенной подвижностью - голова, шея, конечности и т.д.

Тестовый период, имплантация нейростимулятора, а также ведение послеоперационного периода - см. раздел 4.5.

5.2. Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга.

Показания:

- постламинэктомический синдром (стандарт)

- комплексный регионарный болевой синдром I и II типов (стандарт)

- повреждение периферических нервов (рекомендация)

- постгерпетическая невралгия (рекомендация)

- диабетическая полиневропатия (опция)

- культевые боли (рекомендация)

- неполное повреждение плечевого сплетения (опция)

- боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения (рекомендация);

- стенокардия (опция),

- при некоторых формах хронической тазовой боли (опция),

- в случае неполного повреждения спинного мозга, при условии сохранности путей глубокой чувствительности (опция),

- фантомных болях до применения более инвазивных методов нейростимуляции (DBS или MCS) или помпы для интратекальной терапии (опция).

- при болевой анестезии лица в области иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (опция).

- для более широкого охвата области боли допустимо совместное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов - «гибридная стимуляция» (опция) [11-15].

Критерии отбора пациентов:

- органическая природа боли, связанная с поражением определенных нервов или корешков (стандарт);

- область боли имеет определенные границы, и представлена зоной иннервации 1-2 корешков (рекомендация);

- боль «статическая» (не «динамическая»): преимущественно постоянная, нередко ночная и не зависит от движений (рекомендация)

- в случае деафферентационных болевых синдромов (грубое повреждение сплетений, спинного мозга) - частичная сохранность глубокой чувствительности в зоне боли (рекомендация);

Противопоказания для стимуляции спинного мозга:

- диффузная, распространенная, плохо локализуемая боль (стандарт),

- динамическая боль (рекомендация)

- общие противопоказания - см. раздел 4.4.

Хирургическая техника хронической стимуляции спинного мозга.

Имплантация тестового электрода (особенности для SCS).

Под местной анестезией в условиях рентгеноперационной проводят пункцию заднего эпидурального пространства иглой Туохи на уровне L1-L3 (уровень кожного доступа - L4-L5). Положение иглы в эпидуральном пространстве верифицируют по общепринятой методике (техника «висячей капли» и техника «потери сопротивления»). Под контролем интраоперационной рентгеноскопии по игле вначале вводят проволочный пружинный проводник (рекомендация). Убедившись в правильном расположении проводника в заднем эпидуральном пространстве, его извлекают и вводят электрод.

При невозможности имплантации электрода «закрытым способом», имплантация производится «открытым» способом (стандарт). На соответствующем уровне под общей (или местной - опция) анестезией производият стандартную микроламинэктомию и в заднее эпидуральное пространство под контролем рентгеноскопии (стандарт) имплантируют хирургический (плоский) электрод.

Интраоперационная ЭС проводится, как правило, с параметрами: частота импульса 20-60 Гц, ширина импульса 300-500 мксек. (рекомендация). Парестезия, возникающая в ответ на ЭС должна максимально охватывать зону боли, быть ровной, непрерывистой, безболезненной (стандарт). При понижении частоты до 5-10 Гц наблюдаются миофибрилляции в заинтересованных группах мышц. В этом случае область стимуляции можно оценить даже при использовании общей анестезии (рекомендация).

Тестовый электрод или временный удлинитель постоянного электрода фиксируется и выводится через контрапертуру на кожу (стандарт).

Проведение тестового периода при спинальной стимуляции мало отличается от других методов. При эффективности тестовой нейростимуляции (см. критерии эффективности стимуляции) проводится имплантация подкожной части системы.