5. Основные методы нейростимуляции.

5.2. Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга.

Показания:

- постламинэктомический синдром (стандарт)

- комплексный регионарный болевой синдром I и II типов (стандарт)

- повреждение периферических нервов (рекомендация)

- постгерпетическая невралгия (рекомендация)

- диабетическая полиневропатия (опция)

- культевые боли (рекомендация)

- неполное повреждение плечевого сплетения (опция)

- боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения (рекомендация);

- стенокардия (опция),

- при некоторых формах хронической тазовой боли (опция),

- в случае неполного повреждения спинного мозга, при условии сохранности путей глубокой чувствительности (опция),

- фантомных болях до применения более инвазивных методов нейростимуляции (DBS или MCS) или помпы для интратекальной терапии (опция).

- при болевой анестезии лица в области иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (опция).

- для более широкого охвата области боли допустимо совместное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов - «гибридная стимуляция» (опция) [11-15].

Критерии отбора пациентов:

- органическая природа боли, связанная с поражением определенных нервов или корешков (стандарт);

- область боли имеет определенные границы, и представлена зоной иннервации 1-2 корешков (рекомендация);

- боль «статическая» (не «динамическая»): преимущественно постоянная, нередко ночная и не зависит от движений (рекомендация)

- в случае деафферентационных болевых синдромов (грубое повреждение сплетений, спинного мозга) - частичная сохранность глубокой чувствительности в зоне боли (рекомендация);

Противопоказания для стимуляции спинного мозга:

- диффузная, распространенная, плохо локализуемая боль (стандарт),

- динамическая боль (рекомендация)

- общие противопоказания - см. раздел 4.4.

Хирургическая техника хронической стимуляции спинного мозга.

Имплантация тестового электрода (особенности для SCS).

Под местной анестезией в условиях рентгеноперационной проводят пункцию заднего эпидурального пространства иглой Туохи на уровне L1-L3 (уровень кожного доступа - L4-L5). Положение иглы в эпидуральном пространстве верифицируют по общепринятой методике (техника «висячей капли» и техника «потери сопротивления»). Под контролем интраоперационной рентгеноскопии по игле вначале вводят проволочный пружинный проводник (рекомендация). Убедившись в правильном расположении проводника в заднем эпидуральном пространстве, его извлекают и вводят электрод.

При невозможности имплантации электрода «закрытым способом», имплантация производится «открытым» способом (стандарт). На соответствующем уровне под общей (или местной - опция) анестезией производият стандартную микроламинэктомию и в заднее эпидуральное пространство под контролем рентгеноскопии (стандарт) имплантируют хирургический (плоский) электрод.

Интраоперационная ЭС проводится, как правило, с параметрами: частота импульса 20-60 Гц, ширина импульса 300-500 мксек. (рекомендация). Парестезия, возникающая в ответ на ЭС должна максимально охватывать зону боли, быть ровной, непрерывистой, безболезненной (стандарт). При понижении частоты до 5-10 Гц наблюдаются миофибрилляции в заинтересованных группах мышц. В этом случае область стимуляции можно оценить даже при использовании общей анестезии (рекомендация).

Тестовый электрод или временный удлинитель постоянного электрода фиксируется и выводится через контрапертуру на кожу (стандарт).

Проведение тестового периода при спинальной стимуляции мало отличается от других методов. При эффективности тестовой нейростимуляции (см. критерии эффективности стимуляции) проводится имплантация подкожной части системы.

5.3. Электростимуляция крестцовых корешков. Показания:

1) хронические, фармакорезистентные болевые синдромы в надлобковой области, в проекции влагалища, ануса, промежности, отвечающие критериям невропатического болевого синдрома (рекомендация).

2) Интерсцитиальный цистит, невропатии половых нервов, сопровождающиеся интенсивным фармакорезистентным болевым синдромом (опция).

3) Хроническая тазовая боль, соответствующая критериям невропатической, сопровождающаяся различными нарушениями функций тазовых органов (рекомендация).

Противопоказания:

1) боль, зависящая от движений или возникающая только при надавливании на больную область, например, боль в ягодичной области только в положении сидя на жестком стуле:

2) общие противопоказания - см. выше

Хирургическая техника хронической электростимуляции крестцовых корешков.

Имплантация электрода для тестовой стимуляции.

Под местной анестезией в условиях рентгенооперационной производят пункцию мягких тканей в проекции крестцовых отверстий (обычно S3) иглой Туохи. Под контролем рентгеноскопии (рекомендация) электрод имплантируют таким образом, чтобы не менее 2-3 контактов находились ниже линии нижней границы крестца в боковой проекции. В прямой проекции электрод должен быть направлен вниз и к наружной части крестца. Интраоперационная тестовая стимуляция проводится в соответствии с принципами, изложенными выше. Помимо парестезий в зоне боли, правильное расположение электрода в S3 отверстии подтверждается наличием сокращений анального сфинктера и большого пальца стопы при низкочастотной (5-10 Гц) стимуляции.

Тестовый период, имплантация подкожной части системы и ведение послеоперационного периода проводятся в соответствии с принципами, изложенными выше.