5. Основные методы нейростимуляции.

5.4. Хроническая электростимуляция глубоких структур головного мозга.

Показания:

1) Деафферентационные фармакорезистентные невропатичские болевые синдромы: при травме нервных стволов и сплетений (опция)

2) Фантомная боль (опция)

3) Фармакорезистентный постинсультный болевой синдром (опция)

4) Кластерная головная боль при неэффективности ONS и ЭС крылонебного узла (опция),

5) Тяжелые соматогенные болевые синдромы при невозможности применения помпы или как альтернатива деструктивным вмешательствам (опция)

Критерии отбора и выбор мишени для стимуляции [9, 23-25].

- отграниченные формы невропатических болевых синдромов -вентрокаудальная группа сенсорных ядер таламуса (VC) (опция);

- при выраженном психоэмоциональном компоненте боли - срединный центр таламуса и парафасцикулярный комплекс (CM-Pf) (опция);

- при соматогенной боли - периакведуктальное и перивентрикулярное серое вещество (PAG и PVG) (опция);

- кластерная головная боль - задненижние отделы гипоталамуса (опция);

- смешанные (сложные) болевые синдромы в зависимости от преобладания ноцицептивного или невропатичекого компонента выбирается или PAG (PVG), или VC + CM-Pf;

- общие критерии отбора и противопоказания см. раздел, 4.3. и 4.4.

Хирургическая техника электростимуляции глубоких структур головного мозга.

При операциях на подкорковых структурах головного мозга используется методика рамного стереотаксиса (стандарт). Стереотаксические расчеты проводят с использованием специальных компьютерных станций планирования на основе магнитно-резонансных томограмм пациента, либо совмещения данных МРТ и КТ (стандарт). Для интраоперационной верификации структуры, в которую имплантируется электрод, используется методика микроэлектродной регистрации (рекомендация).

В послеоперационном периоде проводится тестовая ЭС. При снижении тяжести болевого синдрома имплантируется подкожная часть системы. Ведение послеоперационного периода в целом соответствует принципам, изложенным выше.

5.5. Хроническая эпидуральная электростимуляция моторной коры головного мозга.

Показания:

- фармакорезистентный постинсультный болевой синдром (рекомендация),

- фармакорезистентные атипичные тригеминальные боли в лице (рекомендация),

- фармакорезистентные фантомные боли (рекомендация),

- фармакорезистентный невропатический болевой синдром при повреждении плечевого сплетения (опция)

- фармакорезистентеный невропатический болевой синдром при травме спинного мозга (опция) [23-31].

Критерии отбора.

- Невропатический деафферентационный характер болевого синдрома (стандарт).

- Отсутствие полного перерыва нервных стволов или спинного мозга, частичная сохранность движений в зоне боли (рекомендация).

- Положительный эффект транскраниальной магнитной стимуляции (рекомендация).

- Локализация боли преимущественно в руке или в лице (опция).

Противопоказания:

- боль без четкой локализации, диффузная боль.

- общие противопоказания - см. раздел 4.4.

Хирургическая техника эпидуральной электростимуляции моторной коры головного мозга.

Имплантация эпидуральных электродов для стимуляции моторной коры.

Перед проведением операции пациенту выполняют МРТ головного мозга с 3D-реконструкцией, а также функциональную МРТ (фМРТ), где определяют область представительства зоны боли (рука, лицо или нога) в моторной коре на противоположной стороне по отношению к локализации болевого синдрома. Операцию проводят под общей анестезией. С целью получения адекватных моторных ответов, миорелаксанты используют ограниченно, проводят мониторинг глубины анестезии (БИС монитор).

При помощи безрамной навигации размечают проекцию необходимой зоны моторной коры и место трепанации. Выполняют трепанацию свободным костным лоскутом размерами 5 х 5 см. Твердую мозговую оболочку не вскрывают. Место окончательной имплантации двух четырехконтактных плоских электродов определяют по данным интраоперационной электростимуляции на субпороговых уровнях с регистрацией моторных вызванных потенциалов. После получения моторного ответа, электроды фиксируют к ТМО таким образом, чтобы по 2 контакта каждого электрода располагались по обе стороны от центральной борозды, а сами электроды перекрывали проекцию соответствующей болевой зоны. Концы электродов соединяют с временными коннекторами, проксимальные концы которых через контрапертуру выводят наружу. Костный лоскут укладывают на место, фиксируют, ушивают мягкие ткани наглухо.

Проведение тестового периода.

Принципы ведения периода тестовой стимуляции соответствуют изложенным выше. Особенности тестовой стимуляции моторной коры головного мозга заключаются в следующем:

1) для получения адекватного анальгетического эффекта необходимо производить стимуляцию на субпороговых значениях тока. Соответственно, необходимо найти пороги моторного ответа ЭС с помощью ЭМГ-контроля (рекомендация). Этим же путем определяют необходимую полярность электродов.

2) при стимуляции на надпороговых значениях тока возможно возникновения эпилептической активности. Соответственно необходимо определить физиологическую дозволенность ЭС коры головного мозга с помощью ЭЭГ контроля (рекомендация).

В случае достижения стабильного противоболевого эффекта электростимуляции в течение тестового периода (см. критерии эффективности нейростимуляции), проводят имплантацию подкожной части системы для хронической электростимуляции. Ведение послеоперационного периода соответствует принципам, изложенным выше.