6. Синдром раздраженного кишечника

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

6.5 Классификация СРК

Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.), СРК подразделяется на 3 основных подтипа в соответствии с преобладающим видом расстройства функции толстой кишки, определяемым по Бристольской шкале формы стула (Приложение Б3) [14]: СРК с запором (СРК-З); СРК с диареей (СРК-Д); смешанный подтип СРК (СРК-С); неклассифицируемый СРК (СРК-Н). Пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям СРК, но точное определение одного из трех типов вызывает сложности, должны быть отнесены к категории неклассифицированного СРК. В целом, частота подтипов СРК примерно одинакова, хотя в некоторых исследованиях были получены данные о доминировании СРК-С (рис. 7).

Рисунок 7.

Диагностика подтипов СРК: СРК с запором (СРК-З); СРК с диареей (СРК-Д); смешанный подтип СРК (СРК-С); неклассифицируемый СРК (СРК-Н).

Выделение вариантов течения СРК оправдано с практической точки зрения, так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения. Более того, в зависимости от доминирующего симптома формируется тот или иной план дополнительного обследования больных. Однако, следует отметить, что такое деление весьма условно. У большинства больных выделить ведущий синдром бывает достаточно сложно в связи с тем, что часто отмечается трансформация одной формы в другую, например, при смене запоров диареей и т.д. В последнее время эта особенность течения синдрома нашла патогенетическое обоснование в концепции единства механизмов развития функциональных симптомов. Помимо этого, трудности выбора 1 из 3-х основных подгрупп, к которой относится пациент, могут возникнуть в результате частых изменений диеты и применения различных лекарственных препаратов, влияющих на транзит по желудочно-кишечному тракту.

6.6 Клиническая картина СРК

Клиническая картина СРК складывается из синдрома абдоминальной боли, ассоциирующейся с нарушением эвакуаторной функции кишечника.

В зависимости от преобладания того или иного типа нарушения стула выделяют несколько подтипов (вариантов) СРК (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические критерии подтипов СРК [183]

Подтип	Характеристика
СРК-Д	более четверти (25%) всех актов дефекации - 6 или 7 типы (жидкий или водянистый) по бристольской шкале формы стула и менее одной четверти (25%) - 1 или 2 типы (твердый или фрагментированный стул).
СРК-З	более четверти (25%) всех актов дефекации - 1 или 2 типы (твердый или фрагментированный стул) по бристольской шкале формы стула и менее четверти (25%) - 6 или 7 типы (жидкий или водянистый).
СРК-С	более четверти (25%) испражнений 1 или 2 типов (твердый или фрагментированный стул) по бристольской шкале формы стула и более четверти (25%) - 6 или 7 типы (жидкий или водянистый).
Неклассифицированный СРК	пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям СРК, но точное определение одного из трех типов вызывает сложности

Учитывая эпидемиологические данные, при постановке диагноза СРК специалисту необходимо учитывать следующие факты:

• СРК в основном встречается в возрасте 15-65 лет;

• первое обращение пациентов к врачу обычно происходит в возрасте 30-50 лет;

• в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства;

• СРК чаще встречается у женщин;

• СРК реже встречается у лиц старшей возрастной группы;

• частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых;

• отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения;

• при постановке диагноза необходимо помнить о симптомах «тревоги».

Коморбидные состояния, утяжеляющие течение СРК.

Приблизительно у половины больных СРК, почти вдвое чаще, чем в популяции, наблюдаются такие состояния-спутники, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром хронической боли в спине, хронической тазовой и головной боли и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [227, 228]. Перечисленные состояния не имеют морфологического подтверждения, их наличие определяется лишь клинически, на основании характерных симптомов, часто перекрещиваются между собой и другими заболеваниями и также остаются малоизученными. И, вероятно, пациенты, имеющие тот или иной набор перекреста этих состояний, должны рассматриваться под единым термином «функционально-соматические синдромы» [229]. В то же время необходимо учитывать, что СРК могут сопутствовать соматические состояния [228], у таких пациентов СРК протекает более тяжело, по сравнению с теми, кто не имеет комор-бидных соматических заболеваний. Ну и, конечно же, «соседство» СРК с депрессией или тревогой, которыми страдает более половины этих больных, значительно утяжеляет проявления соматических симптомов [230].

Нередко клиническая картина СРК может ошибочно восприниматься как органическая патология органов ЖКТ или малого таза. Поэтому у пациентов с СРК существует повышенный риск быть подвергнутыми не нужному хирургическому вмешательству. В эпидемиологических исследованиях показано, что больным СРК почти в три раза чаще выполняется ненужная холецистэктомия и в два раза чаще - аппендэктомия или гистерэктомия [231].

Не смотря на то, что СРК - это функциональное состояние, которое значительно снижает КЖ пациентов, часто связанное с депрессией и суицидальными наклонностями, высоким риском подверженности инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам, обобщенные данные исследований показали, что СРК не ассоциирован с повышенной смертностью. Наиболее крупное исследование, проведенное в США и охватившее более 4000 больных, составивших в сумме более 30000 пациенто-лет с 1101 смертью в исходе, не продемонстрировало повышенную смертность в группе больных СРК по сравнению с таковой в общей популяции (отношение шансов 1.06 [95% ДИ 0.86-1.32]) [232].