6. Синдром раздраженного кишечника

6.6 Клиническая картина СРК

Клиническая картина СРК складывается из синдрома абдоминальной боли, ассоциирующейся с нарушением эвакуаторной функции кишечника.

В зависимости от преобладания того или иного типа нарушения стула выделяют несколько подтипов (вариантов) СРК (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические критерии подтипов СРК [183]

Учитывая эпидемиологические данные, при постановке диагноза СРК специалисту необходимо учитывать следующие факты:

• СРК в основном встречается в возрасте 15-65 лет;

• первое обращение пациентов к врачу обычно происходит в возрасте 30-50 лет;

• в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства;

• СРК чаще встречается у женщин;

• СРК реже встречается у лиц старшей возрастной группы;

• частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых;

• отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения;

• при постановке диагноза необходимо помнить о симптомах «тревоги».

Коморбидные состояния, утяжеляющие течение СРК.

Приблизительно у половины больных СРК, почти вдвое чаще, чем в популяции, наблюдаются такие состояния-спутники, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром хронической боли в спине, хронической тазовой и головной боли и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [227, 228]. Перечисленные состояния не имеют морфологического подтверждения, их наличие определяется лишь клинически, на основании характерных симптомов, часто перекрещиваются между собой и другими заболеваниями и также остаются малоизученными. И, вероятно, пациенты, имеющие тот или иной набор перекреста этих состояний, должны рассматриваться под единым термином «функционально-соматические синдромы» [229]. В то же время необходимо учитывать, что СРК могут сопутствовать соматические состояния [228], у таких пациентов СРК протекает более тяжело, по сравнению с теми, кто не имеет комор-бидных соматических заболеваний. Ну и, конечно же, «соседство» СРК с депрессией или тревогой, которыми страдает более половины этих больных, значительно утяжеляет проявления соматических симптомов [230].

Нередко клиническая картина СРК может ошибочно восприниматься как органическая патология органов ЖКТ или малого таза. Поэтому у пациентов с СРК существует повышенный риск быть подвергнутыми не нужному хирургическому вмешательству. В эпидемиологических исследованиях показано, что больным СРК почти в три раза чаще выполняется ненужная холецистэктомия и в два раза чаще - аппендэктомия или гистерэктомия [231].

Не смотря на то, что СРК - это функциональное состояние, которое значительно снижает КЖ пациентов, часто связанное с депрессией и суицидальными наклонностями, высоким риском подверженности инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам, обобщенные данные исследований показали, что СРК не ассоциирован с повышенной смертностью. Наиболее крупное исследование, проведенное в США и охватившее более 4000 больных, составивших в сумме более 30000 пациенто-лет с 1101 смертью в исходе, не продемонстрировало повышенную смертность в группе больных СРК по сравнению с таковой в общей популяции (отношение шансов 1.06 [95% ДИ 0.86-1.32]) [232].

6.7 Диагностика СРК

Процесс постановки диагноза является результатом анализа разрозненных симптомов, беспокоящих больного в различное время. При встрече с пациентом, предположительно страдающим СРК, на основании анамнестических и клинических данных врач определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью установки или исключения диагноза. Обязательно должны приниматься во внимание предшествующие диагнозы. В зависимости от возраста больного и имеющихся клинических симптомов, врач определяет программу дообследования. Часто, уже после первого визита, доктор может дать определенные рекомендации, например, по коррекции образа жизни и питания, и предлагает через некоторое время пройти повторное обследование для подтверждения первоначального диагноза. В этом сложном интегрированном диагностическом процессе должен учитываться целый ряд характеристик: возраст, длительность существования симптомов, периодичность визитов, а также социокультурные факторы.

Очень важен первый контакт и установление доверительных отношений между врачом и пациентом. В идеале не должно существовать ограничения во времени, по крайней мере, при первом знакомстве. Таким образом, при первичном осмотре больного и подозрении на СРК надо учитывать все вышесказанное и помнить, что отличительной особенностью клинической картины при СРК является многообразие жалоб, красочность их описания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами, длительный анамнез заболевания, отсутствие болей и других симптомов в ночные часы. Обычно общее состояние пациентов с СРК страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб.

При дальнейшем обязательном физикальном (включая и ректальное пальцевое исследование) и инструментальном обследовании характерно также отсутствие симптомов тревоги, обнаружение каждого из которых делает диагноз СРК маловероятным.

При постановке диагноза необходимо учитывать тот факт, что под маской СРК может скрываться органическая патология, включая опухолевые заболевания ЖКТ, органов малого таза, воспалительные заболевания кишечника и др. Также необходимо учитывать возможность синдрома перекреста как с функциональными (наиболее часто с функциональной диспепсией), так и органическими заболеваниями. В силу вышеизложенного чрезвычайно актуальной представляется своевременная диагностика, выполнение скрининга с целью исключения органических заболеваний и эффективное лечение СРК как социально-значимой патологии.

Процесс диагностики у первичного пациента может быть условно разделен на несколько этапов.

I этап - постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного «Римским критериям»;

II этап - выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор);

III и IV этапы включают целенаправленное исключение органической патологии. Для этого проводится рекомендуемый «оптимум» диагностических тестов, в который для больных до 45 лет входят: клинический анализ крови, ЭГДС, УЗИ, колоноскопия;

V этап - назначение первичного курса лечения на 3-6 недель;

VI этап - при неэффективности лечения пересмотр диагноза и решение вопроса о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного.

Диагноз СРК должен устанавливаться с непременной опорой на 4 ключевые позиции: анамнез и клиническая картина, физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики, минимально необходимые лабораторные тесты и, если имеется клиническая необходимость, инструментальная диагностика.