6.7.3 Лабораторное и инструментальное обследование
Лабораторная диагностика начинается с оценки общего анализа крови.
Выявление анемии или увеличенного количества лейкоцитов требует дальнейшего углубленного обследования с целью исключения органических заболеваний. В таких случаях рекомендуется также измерять уровень C-реактивного белка и фекального кальпротектина, как потенциальных маркеров воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [235, 236, 237].
Комментарии:
В случае умеренного повышения маркеров воспаления при низкой клинической вероятности ВЗК данные анализы необходимо повторить для решения вопроса о необходимости выполнения колоноскопии [238].
Серологические тесты для выявления целиакии показаны пациентам с СРК-Д и СРК-С, при недостаточном ответе на эмпирическую терапию.
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с биопсией слизистой залуковичных отделов ДПК следует выполнять при положительном результате серологических тестов на целиакию (до назначения аглютеновой диеты), а также при высокой вероятности наличия этого заболевания, основанной на клинических признаках.
Комментарии:
Биопсия ДПК также может быть использована для идентификации синдрома мальабсорбции, который способен имитировать симптомы СРК.
Анализ кала (исследование на бактерии, паразиты и яйца гельминтов) может быть рекомендован, если основным симптомом является диарея, особенно в развивающихся странах, где инфекционные и паразитарные поражения кишечника широко распространены.
Комментарии:
В связи с большой распространенностью туристических поездок необходимо также тщательно собирать эпидемиологический анамнез у резидентов Российской Федерации.
Скрининговая колоноскопия показана пациентам старше 50 лет даже при отсутствии симптомов тревоги пациентам с персистирующей диареей, плохо поддающейся эмпирической терапии, а также лицам с отягощенным семейным анамнезом по колоректальному раку.
У пациентов, не имеющих симптомов «тревоги», при уже установленном диагнозе СРК, частота выявления какой-либо органической патологии при выполнении в последующем колоноскопии, не выше, чем у здоровых лиц, и колеблется, по данным различных авторов, в пределах 10-40% [239, 240].
Комментарии:
Выполнение колоноскопии больным, имеющим симптомы «тревоги», в большинстве случаев не подтверждает наличие органической патологии [233]. Однако, эндоскопическое исследование позволяет от 9 до 16 раз чаще диагностировать ВЗК у больных с предполагаемой СРК, чем в общей популяции, тем самым подтверждая гипотезу возможности начального существования ВЗК под «маской» СРК и некоей общности симптомов этих заболеваний, в среднем промежуток между установлением этих диагнозов составляет 2-3 года [241]. Заболеваемость колоректальным раком в первый год установления диагноза СРК составляет около 1%, что несколько выше ее значений в целом у населения, но уже через год она возвращается к популяционному уровню [242].
Биопсия различных отделов толстой кишки может потребоваться пациентам с хронической диареей для исключения микроскопического колита.
Комментарии:
Важно помнить, что у некоторых пациентов причиной стойкой, водянистой диареи может быть мальабсорбция желчных кислот.
Дифференциальная диагностика
В настоящий момент в литературе описан целый спектр патологических состояний, способных имитировать СРК-подобную симптоматику. Практикующему врачу чрезвычайно важно дифференцировать собственно СРК и СРК-подобную симптоматику, чтобы избежать диагностических ошибок и назначения несоответствующей терапии.
Перечень нозологий, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика и их характерные черты, представлен в таблице 3 [234]. Объем обследования больного СРК, в итоге, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача и должен быть регламентирован показаниями. Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими будут эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгенконтрастное исследование-ирригоскопия.
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника.
| Целиакия • хроническая диарея; • утомляемость, отставание в развитии (у детей); • IgA тканевые трансглютаминазные антитела (IgA тТГ); • IgA антиглиадиновые антитела (IgA АГА); • IgG антиглиадиновые антитела (IgG АГА); • эндоскопия с биопсией тонкой кишки в сочетании с положительными лабораторными тестами на целиакию дают основание поставить диагноз. |
| Лактазная недостаточность • появление характерных симптомов (вздутие, метероизм, диарея) напрямую связано с потреблением молочных продуктов; • определение содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. |
| Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) • упорный характер диареи более 2 недель; • ректальное кровотечение; • воспалительные изменения в клинических анализах, снижение веса, перианальные боли, лихорадка. |
| Колоректальный рак • пожилые пациенты, у которых впервые возникли СРК-подобные симптомы; • примесь крови в кале; • необъяснимое снижение веса; • анемический синдром, как первый клинический признак заболевания, при поражении правой половины ободочной кишки, симптомы нарушения пассажа - при локализации в левой половине ободочной кишки. |
| Лимфоцитарный и коллагенозный колит • выявляется приблизительно у 20% больных с необъяснимой диареей в возрасте старше 70 лет; • характерно отсутствие болевого синдрома; • значительно чаще встречается у женщин (М: Ж = 1:15); • диагностируется только морфологически (биопсия при колоноскопии). |
| Острая инфекционная диарея • острое начало диареи; • бактериологическое исследование кала, дуоденальная биопсия. |
| Синдром избыточного бактериального роста • характерные симптомы мальдигестии и мальабсорбции; • постпрандиальное вздутие через 30-120 минут после приема пищи; • синдром имеет общие клинические черты и может лежать в основе СРК. |
| Дивертикулит • боли, как правило, в проекции нисходящей ободочной и сигмовидной кишки; • лихорадка; • данные дополнительных методов исследования. |
| Эндометриоз • цикличность болевого синдрома, локализованного преимущественно внизу живота; • данные вагинального и других методов исследования. |
| Воспалительные заболевания органов малого таза • тупые боли внизу живота; • лихорадка; • данные вагинального и других методов исследования. |
| Рак яичников (комбинация первых трех симптомов выявляется у 43% пациенток с установленным диагнозом рака яичников, против 8% здоровых женщин) • увеличение живота в объеме; • вздутие; • срочные позывы на мочеиспускание; • тазовые боли. |