2.4. Инструментальная диагностика(рентгенодиагностика)
Рентгенодиагностика костного флюороза базируется на выявлении рентгеноморфологических признаков поражения скелета, характерных для этой патологии (визуальный анализ изменений), а также на данных рентгенометрии (рентгенограмметрии и остеоденситометрии) длинных трубчатых костей предплечий, голеней и поясничного отдела позвоночника [2,6,9,10,12 13,18,23].
Рентгенодиагностический комплекс включает:
- Конвенционную и цифровую рентгенографию предплечий с захватом локтевых суставов, а также голеней с захватом коленных суставов, которая выполняется вместе с алюминиевым клином эталоном плотности,
- Двухэнергентическую остеоденситометрию костей предплечий и поясничного отдела позвоночника.,
2.4.1. Конвенционная и цифровая рентгенография костей голеней и предплечий.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Рентгенография голеней и предплечий проводится в двух проекциях с захватом проксимально прилежащих суставов. Изменения костной ткани оценивают по её плотности, периостальным, эндостальным наслоениям и по размерам костно-мозгового канала. Для объективной оценки плотности костных тканей по рентгенограммам используется одномоментный снимок исследуемой области с алюминиевым ступенчатым клином-эталоном (толщиной от 1 до 20 мм). Сравнение плотности костей проводится в строго определенных участках (в средней трети и в дистальном отделе лучевых костей, в проксимальном отделе большеберцовых костей). Подсчитывается коэффициент гиперостоза, как отношение ширины кости к ширине костно-мозгового канала в средней трети лучевых и большеберцовых костей
Основным признаком поражения костной ткани при ХПИСФ является гиперминерализация длинных трубчатых костей (ранний признак). Второй по распространённости признак - эндостальная реакция в виде сужения костномозговых каналов. В костях предплечий за счет утолщения кортикального и разрыхления эндостального слоев увеличивается расчетный коэффициент гиперостоза до 3-х и более. В костях голеней наблюдаются симметричная периостальная реакция в виде наслоений, волнистости, неровности по медиальному и заднему контурам большеберцовых костей, возможны остеофиты. Для поражения костей при флюорозе характерна симметричность, при этом зеркальность для костей предплечья.
Выявленные ранние рентгенологически признаки остеоартроза характеризуются наличием дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, в редких случаях с обызвествлением связочного аппарата. Дегенеративно-дистрофические изменения наблюдаются в крупных суставах, но для диагностики флюороза наибольшее значение имеет симметричное поражение локтевых суставов, так как в развитии патологии других суставов существенное значение играют и другие различные производственные (в частности, физические нагрузки) и непроизводственные факторы. Далее процесс захватывает как хрящевую ткань, так и периартикулярные со склерозом и минерализацией суставной сумки. Наряду с этим имеют место множественные обызвествления связочного аппарата.
2.4.2. Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA) костей предплечий и поясничного отдела позвоночника [2,6,9, 12 ,13, 23].
Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: в связи с высокой стоимостью DEXA обычно не применяется при обследовании работников, если данные рентгенографии длинных трубчатых костей являются нормальными. Однако, денситометрия должна быть использована у всех лиц с подозрением на флюороз, а также для адекватной оценки минерализации костей в динамике у пациентов с уже установленным диагнозом. Измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) должны проводиться строго в поясничном отделе позвоночника в переднезадней проекции и в дистальном отделе правой и левой лучевых костей. Абсолютное значение проекционной МПКТ в г/см2 определяется по значению Т–критерия (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD), который в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) позволяет констатировать степень изменения плотности кости: норма – изменения Т–критерия не более 1 стандартного отклонения (SD) от -1,0 до +1,0; остеопения – от -1,0 до -2,5 SD; остеопороз - ниже -2,5 SD; повышенная минерализация костной ткани (остеосклероз) – при +1,0 SD и выше.
Определение также проводится по Z-критерию (показателю МПКТ соответствующего пола и возраста в стандартном отклонении).
При развитии костного флюороза возможны следующие варианты:
1-я степень остеосклероза от + 1SD до + 3 SD, или от 110% до 130%;
2-я степень остеосклероза от + 3 SD до + 4SD, или от 130% до 145%;
3-я степень остеосклероза более + 4 SD, или более 145% [ 6,11 ].
2.4.3 Ультразвуковая костная денситометрия предплечья для оценки плотности костной ткани [10, 17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Метод позволяет оценить состояние костной системы по скорости звука (SOS) при прохождении ультразвуковой волны вдоль лучевой кости правого предплечья, которая зависит от плотности, эластичности и архитектуры костной ткани.
Исследование безопасно, неинвазивно и не связано с радиационным облучением и может использоваться, как информативный критерий для диагностики ХПИСФ.
Увеличение SOS более 4100 м/с свидетельствует о повышении МПКТ.
Показатели, близкие к 4100 м/с могут быть также отнесены к ранним признакам флюороза
Как безопасный метод может неоднократно применяться в течение года при необходимости мониторинга состояния костной ткани работников, контактирующих на производстве с фтором и его соединениями более 10 лет.