только для медицинских специалистов

Раздел 5 / 21

Страница 6 / 10

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.3. Лечение пациентов с осложненными (эрозивно-язвенной, буллезной) формами КПЛ СОПР

Рекомендуется проведение местной обезболивающей терапии для снижения выраженности / купирования болевого симптома (см. разд. 3.2.2) [3, 6].

Рекомендуется местное применение антисептических препаратов для контроля микробного гомеостаза ПР и профилактики присоединения вторичной инфекции на фоне ограниченных возможностей ГПР в период обострения (см. разд. 3.2.2) [3, 6].

Рекомендуется проведение местной противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии высокоактивными топическими стероидами в качестве препаратов первой линии:

Клобетазола пропионат (0,05% крем) для аппликаций на участки поражения тонким слоем 2 раза в день, вплоть до полной эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), но не более 4-х недель. [128-132].

или

Бетаметазона дипропионат (0,05% мазь / крем) для аппликаций на участки поражения 2 раза в день, вплоть до полной эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), но не более 4-х недель [128, 130-132].

Комментарии: Применение ГКС противопоказано при наличии тяжелой гепатобилиарной патологии, беременности или лактации, выраженном дисбиозе в полости рта, в т.ч. грибковой инфекции СОПР, подтвержденной результатами лабораторных исследований. Непременное требование к применению кортикостероидного препарата – его строгое дозирование – крем /мазь наносить тонким слоем и только на участки поражения СОПР, особенно при обширных дефектах, соблюдать строгий временной регламент использования (продолжительность аппликации – не более 5 минут), а также постпроцедурный регламент – воздержание от питья, еды в течение 30 минут после нанесения препарата.

Рекомендуется при длительной местной терапии ГКС, под контролем показателей микробиоценоза ПР использовать противогрибковые средства для профилактики и лечения кандидоза СОПР:

Клотримазол (1% крем или раствор) для аппликаций на участки поражения 3-4 раза в день, вплоть до стабилизации клинико-микробиологических показателей [3, 125, 126].

или

Нистатин (мазь) для аппликаций на участки поражения 2 раза в день, вплоть до стабилизации клинико-микробиологических показателей [3, 127].

Рекомендуется у пациентов, имеющих противопоказания к использованию высокоактивных топических стероидов, в качестве препаратов второй линии местно назначать ингибиторы кальциневрина в качестве иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии:

Пимекролимус (1% крем) для аппликаций на участки поражений 2 раза в день; вплоть до полной эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), но не более 4-х недель [133-135].

Комментарии: противопоказаниями к лечению с использованием ингибиторов кальциневрина являются беременность, кормление грудью, выраженный иммунодефицит по данным иммунограммы, злокачественные новообразования в анамнезе. Требования к применению: апплицировать тонким слоем на участки поражения (эрозии, язвы, зоны гиперемии и отека) на 15 – 20 минут. Постпроцедурный регламент: воздержаться от питья, приема пищи, жевательной резинки в течение часа с момента нанесения препарата.

Рекомендуется у пациентов, имеющих противопоказания к применению высокоактивных топических стероидов и ингибиторов кальциневрина, использовать в качестве противовоспалительного и противогрибкового средства:

Алоэ древовидное (гель / линимент / ополаскиватель) для аппликаций на участки поражения / полоскания полости рта 2-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), в течение 2-3 недель [1, 2, 136-138].

Рекомендуется в качестве альтернативы местной кортикостероидной терапии применение топических ретиноидов, оказывающих противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, стимулирующих процессы регенерации СОПР / ККГ:

Изотретиноин (0,05-0,1% мазь / гель) для аппликаций на участки поражения 1-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), в течение 2-3 мес. [139-142].

Комментарии: В процессе лечения ретиноидами возможно: изменение уровня трансаминаз, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, гипергликемии, развитие гепатита и др., поэтому необходим контроль уровня липидов, глюкозы в крови, функции печени. При длительном применении изотретиноина возможно появление сухости и жжения в полости рта [142].

Рекомендуется после купирования острой фазы КПЛ-ассоциированного воспаления назначение препаратов, стимулирующих процессы регенерации и эпителизации СОПР/ККГ:

Депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят (гель / мазь / дентальная адгезивная паста) для аппликаций на участки поражения 2-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии) [143-144].

Не рекомендуется в целях обезболивания, купирования воспаления и оптимизации эпителизации и регенерации СОПР использовать лекарственные средства в форме спрея во избежание дополнительного травмирования СОПР и развития симптома Кебнера (появления новых элементов поражения в местах травмирования) [3].
Рекомендуется, по показаниям, проведение системной медикаментозной терапии с использованием седативных, антигистаминных, иммунокоррегирующих, витаминных и др. препаратов (см. разд. 3.2.5) [1-3].
Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога в течение первого года каждые 1,5-2 мес., в последующие годы – 1 раз в 3 месяца [3, 6].

3.2.4. Особенности лечения пациентов с непрерывно-рецидивирующей эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, резистентной к топической кортикостероидной терапии.

Рекомендуется при резистентности к лечению высокоактивными топическими стероидами у пациентов с тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением эрозивно-язвенной формы, особенно имеющих иные кожно-слизистые проявления, проведение дополнительной системной кортикостероидной терапии [145]:

Преднизолон 0,5-1,0 мг на кг массы тела перорально ежедневно в течение 3-х недель, вплоть до клинического улучшения / стабилизации с последующим постепенным снижением дозы и отменой ГКС [1, 2, 145, 146].

Комментарии: системная кортикостероидная терапия назначается совместно с врачом-дерматовенерологом, с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов [1, 2].

Рекомендуется пациентам с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, проходящим курс системной кортикостероидной терапии, под контролем показателей микробиоценоза ПР проводить противогрибковую терапию:

Местно:

Клотримазол (1% крем / раствор) для аппликации / орошения участков поражения 3-4 раза в день в течение 7-14 дней [3, 125, 126].

или

Нистатин (мазь) для аппликаций на участки поражения 2-3 раза в день в течение 7-14 дней [3, 127].

Системно:

Флюконазол 50-100 мг перорально ежедневно, в течение 7-14 дней [1, 2, 6].

Нистатин 500 000 ЕД перорально 3-4 раза в день, в течение 7-14 дней [1, 2, 6].

Рекомендуется у пациентов с тяжелым течением эрозивно-язвенной формы, при отсутствии положительной динамики на фоне местной терапии высокоактивными топическими стероидами, проводить инъекции ГКС субфокально (под очаги поражения):

Триамцинолона ацетонид 5-10 мг/мл для инъекций под очаг поражения размером до 2-х см еженедельно, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии) [147-149].

или

Бетаметазон 1 мл для инъекций под очаг поражения 1 раз в 2–3 недели, на курс 3–4 инъекции, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии) [148-150].

Рекомендуется при полном отсутствии эффекта местной и системной кортикостероидной терапии у пациентов с распространенными формами КПЛ, проявляющимися в т.ч. обширными язвенными поражениями СОПР / ККГ, системная терапия иммунодепрессантами (циклоспорин или азатиоприн); схемы и продолжительность лечения иммунодепрессантами с учетом стадии заболевания, противопоказаний и вероятных побочных эффектов устанавливает врач-дерматовенеролог [1, 2].

Рекомендуется, по показаниям, проведение системной медикаментозной терапии с использованием седативных, антигистаминных, иммунокоррегирующих, витаминных и др. препаратов (см. разд. 3.2.5) [1-3].

Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога в течение первого года каждые 1,5-2 мес., в последующие годы – 1 раз в 3 месяца [3, 6].