3.2. Госпитальный этап
Оптимальной по срокам является госпитализация пациента в течение первого часа после травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения.
Лечение детей с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ проводится в специализированный стационар. Специализированным стационаром является многопрофильный педиатрический стационар с круглосуточным КТ, лабораторно-диагностической, реанимационной, хирургической, травматологической и нейрохирургической службами [1, 9, 10].
Транспортировка/перевод в специализированный стационар проводится в следующих случаях [9–11, 14, 18]:
- ШКГ <14 баллов.
- Открытая ЧМТ.
- Падение с высоты более 2 метров.
- Высокоэнергетичный механизм получения травмы.
- Длительная эвакуация пострадавшего (более 20 минут) из завалов, машин и т.д.
- Возраст менее 5 лет.
Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга. Рекомендуется консультация в условиях специализированного стационара для исключения внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни [1, 9, 10].
Рекомендуется детям с тяжелой черепно-мозговой травмой лечиться в педиатрических специализированных многопрофильных стационарах, либо при отсутствии таковых во взрослом многопрофильном стационаре, в котором имеется необходимое оборудование и медицинский персонал, подготовленный для оказания неотложной специализированной помощи детям (педиатрическая служба). [10–11, 18].
Рекомендуется госпитализация пострадавших детей, имеющих нарушения витальных функций, нестабильность гемодинамики, судороги, повреждения грудной клетки, открытые переломы конечностей, нестабильные переломы таза, с уровнем бодрствования ШКГ <13 через противошоковую палату для продолжения/начала реанимационных мероприятий и одновременной максимально скорой диагностики повреждений [9–11, 15, 17, 19].
Комментарии: Основная цель госпитализации — максимально быстрая диагностика повреждений и устранение основного патофизиологического механизма, представляющего угрозу для жизни.
Проводят оценку общей тяжести состояния пациента и тяжести повреждения мозга с привлечением всех необходимых специалистов (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-травматолог, врач-хирург и др.), объединенных единой лечебно-диагностической программой, предполагающей преемственность и последовательность лечебного процесса.
Проводится мониторинг неврологического статуса с целью контроля состояния стволовых функций — повторно оценивается уровень бодрствования (шкала комы Глазго), оценивается состояние зрачков (патология: асимметрия зрачков в один и более мм (анизокория), фиксированное двустороннее расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий свет).
Мониторинг жизненно-важных функций
Рекомендуется мониторинг жизненно-важных функций пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ меньше 9 баллов). Цель мониторинга: контроль за состоянием жизненно-важных функций, поддержание физиологического коридора, профилактика развития вторичных повреждений мозга [3, 5, 9–11, 17–20].
Рекомендуется нейромониторинг, включающий в себя клинический мониторинг (динамический контроль уровня бодрствования по ШКГ и контроль за состоянием зрачковых реакций), контроль гемодинамики (предпочтение отдается инвазивному измерению артериального давления), дыхания, внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, лабораторный и КТ-мониторинг [113].
Рекомендован мониторинг ВЧД детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3–8 баллов) [11, 17–19, 23].
Рекомендуется данный диагностический комплекс расширить за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления, определения кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, проведения тканевого микродиализа [3].
Мониторинг дыхания
Интубация трахеи с возможной последующей ИВЛ рекомендуется пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 8 баллов по ШКГ) [3, 7, 9, 11, 18, 20].
При проведении ИВЛ рекомендуется избегать гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии (РаС02 <30 мм рт.ст.) [3, 7, 9, 11, 18, 20].
При использовании мониторинга оксигенации мозговой ткани (Pbr02) рекомендуется поддерживать уровень выше 10 мм рт.ст. [3, 7, 9, 11, 18, 20].
Комментарии: У детей с ЧМТ ≤8 (по ШКГ) необходимо контролировать состояние воздухоносных путей, для предотвращения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации. Оксигенация и вентиляция должны оцениваться постоянно с помощью пульсоксиметрии и мониторинга СО2 (капнография с определением конечно-выдыхаемой концентрации СО2), и/или путем динамического исследования газов крови и исследования кислотно-основного состояния крови [14, 15, 17–19].
При утрате сознания до уровня комы (менее 8 баллов по ШКГ) больного необходимо интубировать и при неэффективном самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для предупреждения эпизодов десинхронизации пациента с респиратором при проведении ИВЛ, вызывающих резкое повышение ВЧД, необходим подбор режимов вентиляции или введение миорелаксантов недеполяризующего типа действия и седативных средств. Необходимо поддерживать конечно-выдыхаемую концентрацию СО2 или РаС02 в пределах 36–40 мм рт.ст. Для предотвращения церебральной гипоксии все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.
Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса (угроза развития дислокационного синдрома) и нарастания внутричерепной гипертензии при отсутствии эффекта от применения седации, миорелаксации, выведения ликвора из желудочков мозга и применение осмотических диуретиков.
Мониторинг гемодинамики
Не рекомендуется допускать эпизодов падения артериального давления [3, 7, 9, 11, 17, 19, 20].
Комментарии: Артериальная гипотензия корригируется путем восстановления объема циркулирующей жидкости. У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы или при клинических признаках шока. Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70 мм рт.ст. + (2 × возраст в годах) При необходимости используют вазопрессорную и инотропную поддержку.
Рекомендуется у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой поддерживать церебральное перфузионное давление (ЦПД) >40 мм рт.ст. (ТЧМТ) [9, 15–18, 24]. Предлагается целевое значение ЦПД между 40 и 50 мм рт.ст. Пороговые значения могут зависеть от возрастного диапазона (младенцы-подростки).
Комментарии: Церебральное перфузионное давление (ЦПД) — это разница между средним артериальным давлением и ВЧД — градиент давления, определяющий мозговой кровоток.
Церебральное перфузионное давление в пределах 40–65 мм рт.ст. (в зависимости от возраста) является оптимальным [11, 17, 19].
Систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм. рт.ст. на протяжении всего курса интенсивной терапии. Лечение гиповолемии и артериальной гипотензии рекомендуется начинать с инфузии растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л) корригируют в сторону повышения. Ирригационные растворы (например, 5% раствор декстрозы**) в терапии острой ЧМТ не используют. При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять адренергические и дофаминергические средства [11, 18].
Мониторинг ВЧД
Рекомендуется всем пострадавшим детям тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) поддержание ВЧД <20 мм рт.ст. [65].
Мониторинг ВЧД рекомендован детям с ТЧМТ (ШКГ ≤8). Использование мониторинга внутричерепного давления может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни (грудничков) ТЧМТ [3, 7, 9, 11, 18, 20, 86, 87].
Комментарии: У детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) отмечается высокий риск внутричерепной гипертензии. Внутричерепная гипертензия может сопровождать диффузное повреждение мозга и посттравматический синус-тромбоз. При более высоких значениях ШКГ мониторинг ВЧД может быть рекомендован пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями, нуждающихся в длительной ИВЛ, седации и релаксации, т.е. находящихся в условиях, ограничивающих возможность проведения клинического мониторинга.
Внутричерепная гипертензия является ключевой патофизиологической переменной в развитии вторичных повреждений (1–3). Начиная с конца 1970-х годов прорыв в лечении тяжелой ЧМТ был связан с внедрением рекомендаций, ориентированных на контроль внутричерепного давления (4). Мета-анализ 15 исследований с включением 857 детей с ТЧМТ показал зависимость неблагоприятного исхода от повышения ВЧД (>20 мм рт.ст.) [15]. Целесообразность использования мониторинга ВЧД подтверждается данными о высокой частоте развития ВЧД у детей с ТЧМТ, корреляцией неблагоприятных исходов с высокими значениями внутричерепного давления, улучшением результатов лечения у больных с контролируемыми значениями ВЧД. Несмотря на то, что эти исследования соответствуют доказательствам только III класса, их результаты демонстрируют связь между контролем внутричерепной гипертензии и неврологическим исходом. В ряде исследований показана зависимость неблагоприятного исхода после тяжелой ЧМТ от внутричерепной гипертензии и/ или системной гипотензии [17–19, 23].
Мониторинг ВЧД позволяет на основании объективных показателей определить оптимальный объем лечения, способствуя адекватному выбору таких методов как гиперосмолярная терапия, седация, миорелаксация, применение барбитуратов и их производных, декомпрессивная краниотомия.
Лечение внутричерепной гипертензии