3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Средства этиотропной терапии при лечении локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка).
Рекомендуется в качестве этиотропных препаратов при лечении локализованных форм МИ использование антибактериальных препаратов системного действия (J01) [4, 54, 55].
Комментарии: при лечении локализованных форм МИ используют средне-терапевтические дозы антибиотиков, активных в отношении N.meningitidis, наиболее часто: антибиотики - пенициллины широкого спектра действия – ампициллин**, амоксициллин** (J01СА); комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (J01СR) в формах для приема внутрь. В большинстве случаев применяется ампициллин** (детям с массой тела до 20 кг - 12.5-25 мг/кг/сутки; более 20 кг – 250-500 мг каждые 6 часов.
Этиотропная терапия при лечении генерализованных форм МИ.
Рекомендуется при проведении этиотропной терапии ГМИ использовать только парентеральный путь введения препаратов [1,4,26,30,36,54].
Комментарии: При ГМИ, протекающий без СШ, допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии СШ – только внутривенное (внутрикостное) введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии.
Рекомендуется использовать максимальные (для возраста) дозы антибактериальных препаратов системного действия для лечения детей и подростков с ГМИ при подозрении/подтверждении у них гнойного менингита с учетом проницаемости препарата через гематоэнцефалический барьер [1,4,26,30,60].
Комментарии: Системное назначение высоких доз антибиотиков необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве.
Рекомендуется введение антибактериальных препаратов системного действия на догоспитальном этапе только в случаях, веских подозрений на менингококковую инфекцию (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью), при обеспечении сосудистого доступа [4, 61].
Комментарий: АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии, учитывая высокий риск развития гемодинамических нарушений (вплоть до СШ) в ответ на резкое повышение уровня эндотоксина при распаде менингококков под воздействием антибиотиков (антибактериальных препаратов системного действия), обладающих бактерицидным эффектом.
При отсутствии геморрагической сыпи, в случаях, предполагаемого БГМ, введение антибактериальных препаратов рекомендуется только при невозможности быстрой (до 90 мин) госпитализации пациента. При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического исследования (кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки).
Рекомендуется в качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ использовать цефалоспорины III поколения (J01DD), карбапенемы (J01DH) (меропенем**) пенициллины, чувствительные к беталактамазам, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз [1,4,24,30,55].
Комментарий: Менингококк сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам (Бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам), однако существуют данные о наличии штаммов с промежуточной устойчивостью к данной группе препаратов. На практике, в настоящее время «Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины» редко используются в качестве средств эмпирической терапии ГМИ, учитывая, что схожая клиника может наблюдаться и при тяжелых бактериальных инфекциях иной этиологии (гемофильной, пневмококковой и пр.).
В настоящее время цефалоспорины 3-го поколения являются препаратами первого выбора и стартовой эмпирической терапии и для ГМИ, и для бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 мес. При назначении цефтриаксона** необходимо учитывать недопустимость его применения с растворами, содержащими кальций [53].
Меропенем** не является препаратом первой линии при ГМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении). Следует учитывать, что меропенем** снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может приводить к рецидиву судорог у пациентов, получающих базовую терапию препаратами вальпроевой кислоты** [53].
Рекомендуется в качестве этиотропного препарата при лечении ГМИ у детей старше 3-х лет жизни использование хлорамфеникола [1,4,24,30, 60].
Комментарий: Препарат назначается только в случаях документированных тяжелых аллергических реакций на препараты группы «бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины)». Противопоказан у детей раннего возраста (до 3-х лет), при лейкопении. Обладает выраженной гематотоксичностью. У недоношенных и детей первого месяца жизни может развиваться кардиоваскулярный синдром «серый синдром» (голубовато-серый цвет кожи, пониженная температура тела, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно-сосудистая недостаточность - летальность достигает 40%) [48].
Средства патогенетической терапии.
Рекомендуется в качестве патогенетической терапии применение препарата – «иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA]** для внутривенного введения (АТХ J06BA02) [4,24,30,31,36, 99].
Комментарии: Назначается с целью иммунокоррекции, учитывая значение в патогенезе развития вторичного иммунодефицита. Особенно показан при наличии в дебюте заболевания лейкопении. Применение иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** для внутривенного введения у детей с сепсисом и СШ, в первые трое суток от начала заболевания уменьшает число осложнений.
Не рекомендуется применение глюкокортикоидов у детей с установленной менингококковой этиологией менингита [62-68].
Комментарии: Применение глюкокортикоидов (дексаметазона**) при бактериальных гнойных менингитах у детей не влияет на уровень летальности, однако снижает частоту развития сенсоневральной тугоухости при менингитах, вызванных гемофильной палочкой, при условии их введения до начала антибактериальной терапии. Положительных эффектов от назначения глюкокортикоидов при ММ не выявлено.
Рекомендуется использование глюкокортикоидов (гидрокортизона**) в качестве заместительной терапии у детей с ГМИ, осложненной развитием септического шока, резистентного к терапии адренергическими и дофаминергическими средствами [4,67,68].
Комментарии: При развитии шока, резистентного к терапии адренергическими и дофаминергическими средствами (при развитии острой надпочечниковой недостаточности), применяется глюкокортикоид - гидрокортизон**: детям младше 6 лет - 1-2 мг/кг∙сут внутривенно болюсно или в виде постоянной инфузии. При развитии синдрома Уотерхауза-Фридериксена доза препаратов подбирается индивидуально.
Применение глюкокортикоидов с профилактической целью у детей с ГМИ без признаков СШ не показано.
Рекомендуется детям и подросткам с ГМИ проведение инфузионной терапии с использованием растворов для внутривенного введения (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс- В05ВВ), препаратов плазмы крови и плазмозамещающих препаратов для поддержания/восполнения адекватного объема циркулирующей крови, КЩР, коррекции метаболических нарушений [4,24,25,30,31,69].
Комментарии: Инфузионная терапия проводится больным с ГМИ. Объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного (КОС, уровень глюкозы) и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦВД) мониторирования. В составе инфузионной терапии используют 0,9% раствор натрия хлорида**, раствор декстрозы**, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (В05ВВ): Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**, натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид)**; кровезаменители и препараты плазмы крови (В05АА) [54,57, 60, 69].