2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек) всем пациентам с клиническими признаками НТ1 для выявления гепато-, сплено- и нефромегалии, асцита [1,2].
Комментарии: Визуализация паренхимы печени начинается обычно с ультразвукового исследования, является первым методом описания, желательно с допплеровским исследованием, а при возможности и эластометрии. У всех пациентов при подозрении на НТ1 должно быть выполнено так же УЗИ почек. Контрольные УЗИ печени и почек должны проводится каждые 6 мес., при стабильно снижающихся показателях АФП. Если в печени обнаруживаются узлы (как гипер- так и гипоэхогенные), следует провести дальнейшую визуализацию, предпочтительно с помощью МРТ. Однако не существует единого идеального метода. В некоторой степени выбор метода будет зависеть от имеющихся ресурсов и средств.
При наличии фокального или мультифокального поражения паренхимы при НТ1 уже является основанием для решения вопроса о проведении трансплантации печени. Нет необходимости в экстренной операции при диффузных изменениях печени, циррозе без узлов, так как лечение нитизиноном приводит к регрессу цирроза и дает возможность отсрочить трансплантацию.
Если паренхима имеет диффузную гиперэхогенность, неоднородность, но без объемных включений и при нормальном уровне АФП, показано динамическое исследование согласно плану мониторирования с периодичностью 6 мес. [1,10-13]
При появлении гипоэхогенных округлых образований (узлов регенерации) или иных подозрительных на аденому, карциному, или гемангиому образований повышенной плотности, а так же дополнительное визуализирующее исследование, кратность исследования АФП возрастает - раз в 3 мес. Всегда следует иметь диски или снимки предыдущих исследований для сравнительной оценки актуального исследования. У всех пациентов должно быть ультразвуковое исследование не только печени, но и почек. Если узлы присутствуют в печени, следует провести дальнейшую визуализацию, предпочтительно с помощью МРТ с внутривенным контрастированием.
Рекомендуется ультразвуковая допплерография сосудов печени, селезенки, почек (Дуплексное сканирование сосудов печени, Дуплексное сканирование сосудов селезенки, Дуплексное сканирование артерий почек) пациентам с клиническими признаками НТ1 или с установленным диагнозом НТ1 по показаниям с целью оценки скорости кровотока и состояния сосудов печени, выявления признаков портальной гипертензии [4,10,12, 31].
Комментарии: цветовой допплер может использоваться для оценки сосудов печени и портальной гипертензии. Однако не все узелки могут быть обнаружены, и эффективность метода зависит от опыта специалиста. Мульти-детекторное КТ-сканирование является быстрым и обеспечивает многоплоскостную визуализацию с хорошим пространственным разрешением аномалий в печени. Контраст может улучшить детализацию с 66 % до 82%, позволяя выявлять злокачественные изменения [14,17,18]. Тем не менее, анализ риска и пользы является обязательным, чтобы избежать облучения у детей, уже подверженных риску злокачественного образования, поэтому он требует повторной оценки. Иногда требуется седация, что так же ограничивает исследование.
Рекомендовано всем пациентам с клиническими признаками НТ1 проведение эластометрии печени (эластографии печени) с целью оценки степени фиброза [1, 4, 5, 6].
Комментарии: Эластометрия - оптимальный неинвазивный ультразвуковой метод количественной оценки плотности ткани печени (в качестве альтернативы - компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости).
Рекомендовано пациентам с клиническими признаками НТ1 по показаниям проведение компьютерной томографии органов брюшной полости и/или компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и/или Магнитно-резонансная холангиопанкреатография с целью выявления объемных образований и оценки состояния протоковой системы [1, 4, 5, 6, 11, 31].
Комментарии: Данные методы визуализации необходимы для исключения процесса малигнизации, например, при подозрении на формирование гепатоцеллюлярной карциномы, риск которой очень велик при показателях АФП, превышающих норму в сотни и даже тысячи раз. Выбор за КТ или МРТ с контрастным усилением. Пораженные гепатоциты контраст не накапливают. Детский возраст не является прямым противопоказанием к исследованию, но ограничивает его применение. Временные рамки: артериальная фаза 10-20 сек, контрастирование воротной вены на 60-80 сек и печеночные вены на 3-5 мин. После внутривенного введения контрастного препарата динамические последовательности обеспечивают анализ васкуляризации узлов. Диффузно-взвешенная визуализация может помочь отличить дифференцированные гепатоцеллюлярные карциномы от доброкачественных узелков
Рекомендовано пациентам с клиническими признаками НТ1 по показаниям проведение радиоизотопного исследования печени (гепатосцинтиграфия статическая и динамическая, гепатобилисцинтиграфия) и почек (сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) с целью оценки функционального состояния органов [1,4, 6,11].
Комментарии: Метод сочетает не только визуализацию, но является и функциональным исследованием. Нарушение внутриклеточного транспорта, экскреции радиофармпрепарата (РФП) с желчью, пути выведения его из организма, в том числе, перераспределения печень/селезенка при статической гепатосцинтиграфии, гиперфиксация РФП в селезенке более 15% являются признаком портальной гипертензии. Участки сниженного накопления – это жировая и соединительная ткань, кисты, аденома (доброкачественная опухоль), узлы регенерации с пониженной васкуляризацией.
Реносцинтиграфия позволяет дифференцировано оценить функцию правой и левой почек.
Не рекомендуется проведение биопсии печени у детей с циррозом и высоковероятной гепатоцеллюлярной карциномой при НТ1, чтобы избежать риска гематогенной диссеминации злокачественных клеток [24].
Комментарии: Диагноз НТ1 морфологически не верифицируется, т.к. изменения не типичны – жировая дистрофия, пролиферация желчных протоков, многоядерные гепатоциты, разрастание соединительной ткани и образование ложных долек.
Рекомендовано пациентам с клиническими признаками НТ1 проведение рентгеноденситометрии с целью исследования минеральной плотности костной ткани. [4, 6, 9, 11, 31].
Комментарии: Исследование проводится у пациентов с признаками тубулопатии: изменением лабораторных показателей, рахитоподобными костным деформациями. Рентгеноденситометрию назначают, как правило, детям старше 5 лет.
Рекомендована рентгенография кистей пациентам с клиническими признаками НТ1 для диагностики (в т.ч., в динамическом наблюдении) костных изменений, вызванных гипофосфатемией [32].
Комментарии: В т.ч., для оценки костного возраста. Рентгенографическое определение костного возраста назначают детям старше 2 лет.
Рекомендована пациентам с клиническими признаками НТ1 по показаниям ЭКГ, эхокардиография с целью оценки морфофункционального состояния сердца [4].
Комментарии: Данные методы позволяют оценить морфофункциональное состояние сердца и также необходимы при проведении исследований в условиях седации.