Рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на кардиотокографию (КТГ) плодов для оценки их состояния с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели [30], пациентку с МХМА многоплодием — с кратностью 1 раз в 3 дня [31].
Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома
С целью диагностики ФФТС у беременных с монохориальным многоплодием при УЗИ плодов рекомендовано основываться на наличие маловодия одного плода и многоводия другого плода, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения [20].
Комментарий: Маловодие устанавливают при уменьшении МВК околоплодных вод менее 2 см у плода-донора; многоводие — при увеличении МВК более 8 см до 20 недель беременности и более 10 см после 20 недель у плода-реципиента [20, 32].
Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного плода и многоводия (МВК более 8–10 см) или маловодия (МВК менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС, рекомендована еженедельная оценка количества околоплодных вод при проведении ультразвукового исследования плода а также показателей ультразвуковой допплерографии плодового кровотока до 26 недель беременности [11].
Комментарий: Диагноз ФФТС в данном случае не выставляется. Риск развития ФФТС составляет 14% [33].
Диагностика синдрома селективной задержки роста плода
Беременным с многоплодием с целью диагностики ССЗРП дискордантность ПМП рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода – масса меньшего плода)/масса большего плода × 100 [6, 11, 28, 34, 35].
Комментарии: Диагноз ЗРП может быть поставлен на основании УЗИ, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 недели, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного из плодов менее 3-й перцентили. Селективная ЗРП может быть также констатирована на основании сочетания нескольких параметров: отклонение ПМП одного из плодов менее 10-й перцентили, разница в ПМП плодов 25% и более, отклонение размера окружности живота менее 10-й перцентили (может быть использована при монохориальной беременности), изменение кровотока в артерии пуповины [36].
При монохориальном многоплодии, осложненным ССЗРП, с целью улучшения перинатальных исходов ультразвуковое исследование плодов рекомендовано проводить 1 раз в 2 недели, ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока — еженедельно [37].
Комментарии: Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плодов [6]. При монохориальной беременности, осложненной ССЗРП, кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком.
Диагностика синдрома анемии-полицитемии
С целью определения дальнейшей тактики ведения САП при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 20 недель беременности [7, 35].
Комментарии: САП характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости [36]. Диагностика основана на отсутствии УЗ признаков ФФТС. Увеличение МСК СМА (более 1,5 МОМ) у плода-донора указывает на анемию, снижение МСК СМА (менее 0,8 МОМ) у плода-реципиента указывает на полицитемию, также диагностическую значимость имеет разница показателей МСК СМА 1 МоМ и более [35]. Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма САП встречается в 3–5% монохориальных многоплодных беременностей, ятрогенная форма — в 2–13% случаев лазерной коагуляции анастомозов при ФФТС [7]. Диагностика САП в раннем неонатальном периоде заключается в определении концентрации гемоглобина и ретикулоцитов близнецов. Оценивают разницу концентраций гемоглобина и ретикулоцитов близнецов (не сравнение с нормативными показателями!): ≥80 г/л и ≥1,7 соответственно, это указывает на САП. При неосложненной монохориальной двойне возможно различие концентрации уровня гемоглобина новорожденных вследствие развития острой ФФТС в родах или острой плодово-плацентарной трансфузии после извлечения первого плода. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики САП и острой формы ФФТС в родах считают увеличение соотношения количества ретикулоцитов между близнецами: если оно превышает 1,7, это — патогномоничный признак САП [36]. Определение стадийности САП позволяет оценить эффект лечения и проводить анализ исходов беременностей, осложненных САП [38].
Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии
С целью определения дальнейшей тактики ведения синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) беременным с монохориальным многоплодием рекомендовано диагностировать при УЗИ плодов и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отек мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития [39].