Комментарии: Вопрос о вмешательстве решается в каждом случае консилиумом после беседы с пациенткой и ее мужем/партнером и получения их информированного добровольного согласия.
Беременным после выполненного внутриутробного оперативного вмешательства рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии фето-плацентарного и плодового кровотока с целью своевременной диагностики возможной антенатальной гибели плодов, оценка визуализации мочевого пузыря плода-донора, измерение МВК плодов [89–92].
Комментарии: Проведение внутриутробного лечения пациенток с осложненным монохориальным многоплодием требует контроля показателей комплексного лабораторного обследования беременной (общий (клинический) анализ крови, биохимический (общетерапевтический) анализ крови, микробиологическое (культуральное) и микроскопическое исследование влагалищных мазков) [93, 94].
Беременным в случае гибели одного из плодов после лечения с целью пролонгирования беременности рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения [56, 95].
Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей ультразвукового исследования плода, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока, общего (клинического) анализа крови развернутого, С-реактивного белка, показателей коагулограммы. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования проводится родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1–2 недели до срока родоразрешения [36].
Лечение синдрома селективной задержки роста плода
У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности рекомендовано считать показанием к досрочному родоразрешению путем операции кесарево сечение после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов [11, 96].
Комментарий: Вопрос о сроках родоразрешения решают индивидуально после профилактики РДС плодов (#бетаметазон**, #дексаметазон** в курсовой дозе 24 мг (4 мг через 8 часов №6, 12 мг через 24 часа №2) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label) [81, 96].
Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, в связи с высоким риском гибели плодов при I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34–35 недель, при II и III типах — в сроке 30–32 недели беременности [6, 97, 98].
Лечение синдрома анемии-полицитемии
Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным САП, при отсутствии признаков тяжелой анемии плода-донора (МСК СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) беременность рекомендовано вести консервативно с регулярным УЗИ плодов не реже 1 раза в 2 недели [7, 38].
При обнаружении анемии плода тяжелой степени в сроках от 16 до 26 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты [7].
При невозможности фетоскопии и лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты у беременных с САП тяжелой степени в сроках от 16 до 32 недель рекомендовано хирургическое лечение в виде внутриутробного переливания крови плоду с анемией [38].
Родоразрешение при монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП, рекомендовано до 36 недель беременности [99, 100].
Лечение синдрома обратной артериальной перфузии
Рекомендована выжидательная тактика ведения МХДА двойни, осложненной СОАП, при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (отсутствие роста и кровотока у плода с акардией) [20].
Комментарии: Родоразрешение проводится в плановом порядке в доношенном сроке беременности в акушерском стационаре 3-й группы.
Беременным с монохориальным многоплодием и прогрессировании СОАП (нарастание массы плода с акардией; нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсация плода-помпы — наличие УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия) рекомендовано внутриутробное хирургическое вмешательство, направленное на прекращение кровоснабжения плода с акардией путем лазерной коагуляции сосудов пуповины [101, 102–106].
Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным СОАП, рекомендована интерстициальная или фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов пуповины акардиального плода под контролем УЗИ [101, 102].
При моноамниотической двойне с целью профилактики переплетения пуповин рекомендована лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с акардией фетоскопическим доступом с последующим ее отсечением [39, 107].
Комментарии: История родов при СОАП оформляется как роды одним новорожденным. Акардиальный плод оценивается как продукт зачатия (в связи с отсутствием сердечной деятельности).
Тактика при гибели одного и более плодов
Беременным с монохориальным многоплодием и гибелью одного плода с целью профилактики перинатальных и неонатальных осложнений не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода [6, 11, 28, 34].