Пациентке с многоплодием индукцию и родостимуляцию окситоцином** рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при родах одноплодной беременностью [119].
Рекомендовано обеспечить следующую организацию ведения родов беременным с многоплодием [122–124]:
- раздельную регистрацию КТГ для каждого плода;
- возможность ведения родов в условиях эпидуральной аналгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций);
- возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель);
- возможность острого токолиза (гексопреналин** 10 мкг внутривенно в течение 5 минут);
- наличие реанимационных систем для новорожденных.
Для подготовки 2-го периода родов рекомендовано обеспечить [123, 124]:
- сбор команды: два врача-акушер-гинеколога, акушерка, врач-анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка, два врача-неонатолога;
- подготовку необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина**);
- подготовку необходимого анестезиологического оборудования (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза);
- подготовку неонатального оборудования для нескольких детей.
Комментарий: Ведение 2-го периода родов при рождении первого плода не отличается от такового при одноплодной беременности.
После рождения первого плода рекомендовано остановить инфузию окситоцина** с целью определения предлежания и положения второго плода (если не проводилось ранее) [123].
При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения острой фето-фетальной трансфузии [125].
Пациентке с многоплодием после родов первым плодом рекомендовано провести наружное акушерское и бимануальное влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз [124].
Комментарий: При необходимости целесообразно проведение УЗИ второго плода.
Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов втором плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациентам [126].
Комментарии: Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, так как он ассоциирован с наилучшими исходами для новорожденных. По истечении этого промежутка следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, прогрессирующем продвижении предлежащей части, удовлетворительном состояния матери и плода роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции [2].
Если положение второго плода продольное (головное или тазовое предлежание) рекомендовано применить следующий алгоритм действий [123, 124]:
- при отсутствии схваток начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток;
- постоянный КТГ-мониторинг;
- когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмется ко входу в малый таз, провести амниотомию;
- при ослаблении схваток выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения и прижатой предлежащей части 2-го плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**;
- если сердцебиение плода в пределах нормы, ждать самопроизвольного рождения плода;
- вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям;
- при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец.
Комментарий: Риск интранатальных осложнений для второго плода при родах через естественные родовые пути выше.
При косом или поперечном положении второго плода рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ [123, 124].
Комментарии: Для более успешного поворота иногда может понадобиться острый токолиз. Если поворот успешен, роды ведутся как при продольном положении. Если наружный поворот неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии возможно предпринять однократную попытку наружно-внутреннего поворота на ножку и (только по экстренным показаниям) извлечения плода за тазовый конец. Для данной операции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается острым токолизом. При невозможности осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными.
Рекомендовано выполнять кесарево сечение в интересах второго плода по следующим показаниям [127, 128]:
- отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции;
- неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно-внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец;
- угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.
После рождения второго плода рекомендовано введение окситоцина** [123].
В раннем послеродовом периоде рекомендовано дополнительное применение инфузии окситоцина**, так как частота кровотечений при многоплодной беременности в среднем в 3 раза выше, чем при родах одним плодом [129].
В раннем послеродовом периоде рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища, зашивание разрыва шейки матки, влагалища в промежности [2].
В раннем послеродовом периоде рекомендован тщательный контроль тонуса матки, количества выделений, пульса, артериального давления, цвета кожи и жалоб пациентки [2].
Комментарий: При отсутствии противопоказаний в раннем послеродовом периоде целесообразно совместное пребывание матери и детей, раннее прикладывания к груди и обучение матери приемам вскармливания двух и более детей.