3.1.1. Лечение базально-клеточного рака низкого риска
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) [35, 90–102].
Комментарий: Способ закрытия дефекта — на усмотрение врача-онколога. Зону эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, следует расценивать как элемент опухоли.
Рекомендуется всем пациентам проведение плановой оценки края резекции в ходе патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи [5, 53, 102, 103].
Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала.
Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции [90, 99, 100, 103].
В случае, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения (неприемлемые для пациента косметические и/или функциональные дефекты, тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая перенести соответствующий объем операции и т.д., рекомендуется лучевая терапия [97, 100].
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения БКРК:
- кюретаж и электрокоагуляция опухоли кожи;
- или криодеструкция опухолей кожи;
- или фотодинамическая терапия;
- или топические средства с противоопухолевой активностью [91, 96, 104–109].
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию опухоли [91, 96, 104–109].
Комментарий: За исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно целесообразно проводить хирургическое удаление. Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<4 мм), четко очерченных БКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и прижигание не показаны при рецидивирующем БКРК или БКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения , проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [35, 93, 99, 110–114].
Комментарии: Выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении базальноклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в таблице 14.
Не рекомендуется проведение лучевой терапии у пациентов с генетическими заболеваниями, предрасполагающими их к повышенной радиочувствительности (например, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Горлина или Ли-Фраумени). Наличие заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки, склеродермии) является относительным противопоказанием к проведению лучевой терапии [115].
Комментарий: При проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы. Рекомендуемые дозы и режимы дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и близкофокусной рентгенотерапии в самостоятельном режиме приведены в таблицах 14–16.
Таблица 14. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи низкого риска
| 50–55 Гр за 20–22 фракции, 5 раз в неделю | [116] |
| 54–57 Гр за 18–19 фракций, 5 раз в неделю | [117–120] |
| 45 Гр за 15 фракции, 5 раз в неделю | [116, 121] |
Таблица 15. Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи [112, 122–126]
| | Радикальный ЛТ | Паллиативный курс ЛТ |
| Поверхностная брахи-терапия (показана при поверхностных поражениях с максимальной глубиной 4–5 мм) | 45–54 Гр, 15–18 фракций, 3 раза в неделю 40–48 Гр, 10–12 фракций, 3 раза в неделю 50–60 Гр, 10–12 фракций, 2 раза в неделю | 30–40 Гр,6–8 фракций, 1–2 раза в неделю 20 Гр, 4 фракции, 2 раза в неделю 12 Гр, 2 фракции, 2 раза в неделю |
| Интерстициальная брахитерапия (показана для лечения поражений при толщине более 5 мм и/или при опухолях на неровных поверхностях) | 40–45 Гр, 10 фракций, 2 раза в день 51 Гр, 17 фракций, 2 раза в день | 10–30 Гр, 2–6 фракции, 2 раза в день |
Таблица 16. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи
| Локализация опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения |
| Различные локализации | 50–55 Гр, 20–22 фракции, 4–5 недель [116] 35 Гр, 5 фракций, 1 неделя [127] |
Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. таблица 14) [128, 129].
Таблица 17. Гипофракционированная лучевая терапия
| 30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [128, 130] |
| 50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [128, 129] |
| 36,75 Гр за 7 фракций, 1–3 раза в неделю | [128, 129] |
| 35 Гр за 5 фракций, 1–3 раза в неделю | [128, 129] |
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить криодеструкцию первичной опухоли [92–96, 106, 131–135].
Комментарий: Недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие патолого-анатомического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию кожи для установления гистологического диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500–1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30–60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1–2 цикла замораживания и оттаивания.