3.1.2. Лечение базально-клеточного рака высокого риска
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции в ходе патолого-анатомического исследования операционного материала [35, 90–100, 163].
Комментарий: Данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, пластических хирургов, врачей-патологоанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и «медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) (см. таблицу 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или «медленного» метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта — на усмотрение врача-онколога, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствие опухоли в крае резекции.
Таблица 20. Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)
| Параметр | Метод Моса | «Медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», “Munich” method) |
| Угол иссечения по отношению скальпеля и ткани | 45° | 90° |
| Приготовление срезов | Свежезамороженные криостатные срезы | Парафиновые блоки |
| Время получения ответа | 15–60 минут | 24 часа (на ускоренном гистопроцессоре) |
Стандартный способ патологоанатомического исследования по методике «хлебного ломтя» не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности удаления опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление опухоли с максимально возможным отступом в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта — на усмотрение врача-онколога) [35, 90–100, 164].
Комментарий: При выполнении стандартного хирургического удаления рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом патолого-анатомическом исследовании препарата кожи исследовании.
Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [35, 90–102].
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшимся от хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [53, 91–94, 99, 110–113]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20 — Таблица 24.
Рекомендуется больным с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удалённой опухоли [112].
Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы [165–167].
Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска
| Клинические особенности опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
| | 60–70 Гр, 30–35 фракций, 6–7 недель 50 Гр, 20 фракций, 4 недели 55 Гр за 22 фракции, 5 раз в неделю 54–57 Гр за 18–19 фракций, 5 раз в неделю 45 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [116, 121, 123, 168] |
Таблица 22. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска
| Периорбитальная область, область губ (кожа и красная кайма) | 35 Гр, 7 фракций, 2 недели [127] 48–52 Гр, 14–16 фракций, 3–4 недели [169] |
Таблица 23. Режимы и дозы послеоперационной дистанционной лучевой терапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска
| Показания к проведению послеоперационной ЛТ | Примеры фракционирования и длительности лечения | Источник |
-
наличие опухолевых клеток в крае резекции / близкий край резекции при невозможности выполнения реэксцизии ИЛИ -
указание на периневральную инвазию ИЛИ -
иссечение рецидивной опухоли | 60–70 Гр, 30–35 фракций, 6–7 недель 50–60 Гр, 25–30 фракций, 5–6 недель | [114, 170] [116–118, 130, 171–174] |
Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см.Таблица 23) [128, 129].
Таблица 24. Гипофракционированная лучевая терапия
| 30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [128, 130] |
| 50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [128, 129] |
| 36,75 Гр за 7 фракций, 1–3 раза в неделю | [128, 129] |
| 35 Гр за 5 фракций, 1–3 раза в неделю | [128, 129] |