3.1.3 Лечение пациентов в период метаболического криза
При угрозе или в случае развития метаболического криза лечение должно начинаться незамедлительно.
Лечебные мероприятия направлены на прекращение образования и накопления токсичных органических соединений и выведение их из организма. Тактика лечения детей в период криза включает коррекцию диетотерапии, выведение накапливающихся органических кислот, коррекцию метаболического ацидоза, гипераммониемии и водно-электролитных нарушений, энергетическую поддержку и снижения интенсивности процессов катаболизма [24], [28], [37].
Рекомендована экстренная госпитализация и выполнение мероприятий по коррекции диетотерапии и проведению интенсивной терапии всем пациентам с ПА при угрозе или в случае развития метаболического криза с целью незамедлительного проведения интенсивной терапии и предотвращения угрожающих жизни осложнений [24], [25], [28], [38].
Комментарии: при наличии любого из факторов, способных спровоцировать метаболический криз, необходимо рассмотреть вопрос о назначении инфузионной терапии.
Факторы, способные спровоцировать метаболический криз:
- прием пищевых белков и жиров в количестве, превышающем толерантность организма больного ребенка;
- недоедание, низкая калорийность рациона;
- интеркуррентные респираторные или желудочно-кишечные инфекционные заболевания и другие факторы, провоцирующие катаболизм;
- повышение температуры тела;
- анестезия, хирургические вмешательства.
Рекомендовано пациента с метаболическим кризом на фоне ПА перевести на питание исключительно смесью аминокислот без изолейцина, метионина, треонина и валина, но не более чем на 24-48 часов с целью снижения образования токсичных метаболитов [24], [25], [28], [32].
Комментарии: при наличии срыгиваний, рвоты, отказа от еды – кормление через назогастральный зонд или гастростому (установка гастростомы) [24]. Соблюдать режим дробных и частых кормлений и избегать длительного голодания.
Рекомендовано пациентам с ПА в метаболическом кризе суточный уровень белка-эквивалента в рационе пациентов с ПА поддерживать не ниже безопасного уровня, при этом обеспечивая высококалорийное питание (таблица 2), с целью снижения образования токсичных метаболитов [24], [25], [28], [32].
Комментарии: энергетическую ценность пищи и вводимой жидкости повышают за счет использования 5-10% декстрозы**, глюкозополимерных растворов (мальтодекстрин) в дополнение к смеси на основе аминокислот; расчет производится исходя из калорийности 1 г углеводов = 4 ккал, 1 г мальтодекстрина приравнивается к 1 г углеводов. Возможно парентеральное введение углеводов (5-10% декстрозы**), а также липидов (B05BA - Растворы для парентерального питания) до 1 г/кг/сутки.
Таблица 2. Безопасный уровень потребления белка и потребность в энергии у детей различного возраста с пропионовой ацидемией в период метаболического криза - адаптировано из Matthias R Baumgartner et al. 2014 [24]
| Возраст | 0-12мес | 1-3 года | 4-6 лет | 7-10 лет | 11-18 |
| Общий белок г/кг/сут | 1,8 – 1,31 | 1,3 – 1,2 | 1,1 -1,0 | 1,01 –0,99 | 1,14-0,99 |
| Энергия Ккал/кг/сутки | 150-120 | 110-80 | 80-70 | 60-40 | 60-50 |
| Жидкость (в т.ч. вода**, растворы для парентерального питания) | 120 мл/кг/сут | 100 мл/кг/сут | 1200-1500 мл/сут | 1500-2000 мл/сут | от 2000 мл/сут |
Рекомендовано через 24-48 часов после отмены натурального белка (в период метаболического криза) пациентам с ПА постепенно вводить продукты, содержащие натуральный белок целью предотвращения нутритивной недостаточности [24], [25], [28], [32].
Комментарии: источником натурального белка для детей первых шести месяцев жизни является материнское молоко/детская молочная смесь, для детей второго полугодия жизни — также низкобелковые продукты прикорма, для детей старше года — низкобелковые натуральные продукты (крупы, овощи, фрукты, растительные масла) и специализированные низкобелковые продукты на основе крахмалов [24].
Рекомендовано пациентам в метаболическом кризе на фоне ПА применять глюкозополимерные растворы (мальтодекстрин), а также низкобелковые продукты на основе крахмала для поддержания соответствующей энергетической ценности рациона [24], [25], [28], [32].
Рекомендовано увеличение дозы #левокарнитина пациентам в метаболическом кризе на фоне ПА для повышения эффективности терапии [24], [25], [28], [32], [37].
Комментарии: #левокарнитин назначают болюсно не менее 100 мг/кг массы тела и далее оставляют поддерживающую дозу 100 мг/кг/сутки. Для повышения эффективности предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение препарата с целью поддержания содержания свободного карнитина в крови выше нормальных значений. Это обеспечивает детоксикационную функцию карнитина, улучшает связывание и выведение из организма токсичных пропионовых производных. При использовании высоких доз возможно развитие эффектов в виде тошноты и неприятного запаха (моча, дыхание, пот). Указанные явления проходят после снижения дозы. В период метаболического криза и острой гипераммониемии доза может быть увеличена до 300 мг/кг/сут. Однако не рекомендует превышать суточную дозу #левокарнитина выше 12 г для взрослых пациентов [24].