Стриктура уретры у детей

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На данный момент не существует единого определения стриктуры уретры. В современной литературе понятие "стриктура уретры" объединяет полиморфную группу заболеваний, характеризующихся сужением просвета мочеиспускательного канала, окруженного губчатым телом с нарушением его проходимости (полным или частичным). Исходя из этого термин «стриктура уретры» может быть использован при описании процесса, локализованного в передней уретре. 

Для описания процессов локализованных в задней уретре (мембранозный и простатический отделы) целесообразно использовать термин – стеноз уретры. Стеноз уретры – сужение не окружённого губчатым телом заднего отдела мочеиспускательного канала, за счет частичного или полного замещения задней уретры и окружающих тканей рубцовой тканью. Для мембранозного отдела рекомендован термин – дистракционный дефект уретры, так как его возникновение связано с частичным или полным разрывом уретры вследствие перелома костей таза [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология формирования стриктур уретры у детей: наиболее часто у детей выявляют ятрогенные (48%) (состояния, ассоциированные с гипоспадией 35% и не связанные с гипоспадией 13%) и травматические (34%) стриктуры, тогда как врожденные (13%), воспалительные (4%) и постинфекционные стриктуры (1%) встречаются довольно редко [3, 4].

1. ятрогенная
2. травматическая
3. воспалительная
4. постинфекционная
5. врожденная
6. идиопатическая

Травматические стриктуры передней уретры по механизму возникновения:

1. Тупая травма промежности. Повреждения бульбозного отдела уретры возникают при раздавливании тканей между лонными костями и травмирующим фактором
2. Тупая травма мошонки и/или полового члена. Повреждения пенильной уретры.
3. Открытая (проникающая) травма (инородное тело). Повреждения со стороны губчатого тела [5].

Ятрогенная травма передней уретры, возникает вследствие:

1. Интрауретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, эндоскопическая хирургия и эндоскопия уретры);
2. Неудачных исходов открытого хирургического вмешательства на уретре при коррекции гипоспадии и эписпадии.

Химические ожоги уретры после введения в ее просвет кислотных или щелочных растворов: субтотальное или тотальное рубцевание губчатого тела.

Этиология травматических дистракционных повреждений мембранозного отдела

1. Тупая травма с повреждением тазового кольца (переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза и подвздошно-крестцовых сочленений).
2. Открытая травма с повреждением тазового кольца (переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза и подвздошно-крестцовых сочленений).

Ятрогенная травма задней уретры, возникает вследствие:

1. Интрауретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, эндоскопия уретры, эндоскопические вмешательства);
2. Открытая (проникающая) травма.

Этиология травматических стенозов и облитераций простатического отдела

1. Ятрогенная травма. Повреждения вследствие открытого хирургического вмешательства на уретре.
2. Тупая или открытая травма тазовых костей.

Дистракционные дефекты задней уретры в подавляющем числе случаев ассоциированы с переломами костей таза у детей. Переломы костей таза сопровождаются в 1-5% случаев повреждениями задней уретры. К сложным относят дистракционные дефекты задней уретры протяженностью более 3 см, окруженные выраженными фиброзными перифокальными изменениями тканей в сочетании с парауретральными дивертикулами, ложными проходами, фистулами, разрывами прямой кишки или одновременным поражением шейки мочевого пузыря [6,7].

Для дистракционных дефектов задней уретры у детей характерны следующие особенности, отличающие их от взрослых пациентов: дефекты как правило, длиннее, чем у взрослых, из-за более выраженного на фоне травмы, смещения мочевого пузыря и простаты вверх, чаще наблюдаются сочетанные  повреждения шейки мочевого пузыря и перепончатой части мочеиспускательного канала [9, 10].

Воспалительные стриктуры

• Уретральный катетер как фактор, провоцирующий развитие уретрита, путем инвазии нозокомиальной инфекции. На катетере могут образовываться биопленки с персистирущей микрофлорой, кроме того, катетер может вызывать ишемию стенки уретры;
• Ксеротический облитерирующий баланит (воспаление крайней плоти balanitis xerotica obliterans, BXO). Невенерическая инфекция, но этиологический фактор неясен. Склероатрофический процесс поражает сначала либо кожу головки, либо внутренний листок крайней плоти, затем может перейти на меатус и, далее, проксимально. При склерозирующем лихене протяженность патологического процесса и сужения уретры может достигать 4-6 см;

Врожденные стриктуры

• меатус уретры, особенно часто это бывает при гипоспадии (сужение ограничено 1-2 мм по длине);
• соединение бульбозной и перепончатой уретры, в месте их слияния в эмбриональном периоде.

Этапы патогенеза стриктур уретры

Первичное инфекционное воспаление → метаплазия эпителия → нарушение целостности слизистой оболочки → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.

Первичное повреждение уротелия → нарушение целостности слизистой оболочки → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.

Первичная травма уретры → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.

Стриктура → бужирование → травмирование уретры → прогрессирование стриктуры.