3.2. Хирургическое лечение
Неотложные хирургические мероприятия при травме носа направлены на скорейшую остановку носового кровотечения и первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран носа.
Хирургическое лечение при ПКН выполняется для восстановления нарушенной формы наружного носа и ликвидации смещения внутриносовых структур, возникших в результате полученной травмы, а также восстановления функций носа, в первую очередь дыхательной и косметической.
Рекомендуется проводить хирургическую обработку раны, инфицированной ткани и наложение косметического шва всем пациентам с открытыми ранами носа и открытыми переломами костей носа [68].
Комментарии: Перед наложением швов необходимо тщательно осмотреть рану, удалить инородные предметы, прозондировать ткани по ходу раневого канала.
Рекомендуется хирургическая остановка носового кровотечения при неэффективности гемостатической терапии и тампонады полости носа всем пациентам с травмами носа [62].
Комментарии: Определяющим в выборе хирургических методов остановки кровотечения является локализация источника кровотечения.
При продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа применяются следующие методики: отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой, удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием, криокоагуляция, электрокаустика [62, 63].
При обильных носовых кровотечениях применяются: перевязка наружной сонной артерии, клипирование кровоточащих сосудов эндоскопически, эндоваскулярную эмболизацию сосудов [63, 65].
Для прекращения НК из решетчатых артерий также используется этмоидтомия [64], которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами [65].
Рекомендуется вскрытие и дренирование гематомы/абсцесса перегородки носа при их наличии всем пациентам с травмой носа с целью предотвращения осложнений [66].
Комментарий: Хирургическое лечение гематомы и абсцесса ПН заключается во вскрытии и дренировании содержимого с последующей передней тампонадой носа. В дальнейшем выполняются ежедневные перевязки до прекращения поступления отделяемого.
Рекомендуется выполнение репозиции костей носа с фиксацией костных отломков в правильном положении всем пациентам с травмой носа, повлекшей деформацию наружного носа с целью восстановления формы наружного носа, с и восстановления функции носового дыхания [28, 50–52].
Комментарии: Целью хирургического вмешательства является восстановление анатомической архитектоники наружного носа и полости носа, а также восстановление функций носа.
Хирургическое лечение по срокам может быть ранним — в первые 7 суток с момента получения травмы, отложенным — на 8-е–15-е сутки, и плановым — спустя 6 месяцев после травмы и позднее [21, 50].
Раннее хирургическое лечение выполняется больным с переломом костей носа с минимальными или умеренными проявлениями отечно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных травм наружного носа с повреждением внутриносовых структур, околоносовых пазух, при наличии гематомы перегородки носа. Раннее хирургическое лечение позволяет избежать септических осложнений и образования синехий в полости носа.
В случае тяжелого состояния больного с травмой носа, при наличии выраженного отечно-травматического синдрома, а также при комбинированных переломах костей носа, перегородки носа и ранений лица хирургическое лечение может быть отложено до 15 суток от момента травмы.
Плановое хирургическое лечение переломов костей носа (риносептопластика) проводится в случаях сочетанных травм с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также протекающих с тяжелыми функциональными нарушениями.
Для устранения деформации наружного носа используют наружный (пальцевой), эндоназальный (инструментальный) и экстраназальный (открытый) способы репозиции костей носа.
В детской практике эффективность применения наружного способа низкая (22%) вследствие возрастных особенностей строения тканей. У детей целесообразно использовать эндоназальный способ репозиции костей носа с использованием элеваторов для ЛОР процедур для эндоназального вправления костей носа конструкции М.Ф. Манакова, Ю.Н. Волкова и последующей передней тампонадой носа для фиксации правильного положения отломков [21, 29, 50, 52]. Экстраназальный способ репозиции костей носа применяется в случае одномоментно проводимых хирургических вмешательствах по поводу внутричерепной травмы или травмы лобных пазух и верхней челюсти.
При комбинированных назосептальных переломах показана одномоментная репозиция костей носа и септопластика в остром периоде травмы [67].
При сочетанных переломах костей носа с другими травматическими повреждениями репозицию целесообразно проводить одномоментно с бригадой хирургов, если они проводят какое-либо вмешательство под наркозом [50].
При подозрении на черепно-мозговую травму вправление отломков должно быть отложено до приема (осмотра, консультации) врача-невролога/нейрохирурга первичного и проведении необходимых дополнительных обследований.