3.3. Лечение в стадии сформированных рубцовых стриктур
При сформировавшихся стриктурах пищевода, вызывающих нарушение проходимости и не обеспечивающих нормальное питание, рекомендуется проводить поддерживающее бужирование пищевода в течение 12 месяцев. В случаях стойкой положительной динамики, требующей поддерживающего бужирования пищевода при отсутствии дисфагии не чаще 1 раза в 6 месяцев, возможно увеличение сроков бужирования, но не более 24 месяцев. При неэффективности рекомендуется пересмотреть программу бужирования или решить вопрос в пользу реконструктивной операции [58,59].
Комментарий. Большую часть стенозов пищевода вызванных ХОП удаётся ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько способов: бужирование «вслепую», за нить, по струне-проводнику. Возможно использование термопластических или силиконовых бужей различного диаметра. Больным со стенозом пищевода рекомендуется начинать дилатацию через 4-6 недель после ожога с метода бужирования по струне-проводнику [36].
Бужирование по струне-проводнику является наиболее эффективным способом расширения рубцового стеноза пищевода. Процедуру бужирования необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом. Для бужирования используют специальные полые бужи. Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Бужирование необходимо начинать с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Буж нанизывают на струну-проводник и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны-проводника в желудке. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс рекомендуется проведение не более 3 бужей. Такую процедуру повторяют через 2-3 дня. Обычно достаточно 1-3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа. Далее рекомендуется бужирование «вслепую». После нескольких сеансов бужирования «вслепую» в стационаре 2-3 раза в неделю возможен переход на амбулаторное бужирование. Технология бужирования пищевода по струне-проводнику позволяет избавить пациента от гастростомии, что является немаловажным социально значимым фактором.
Таблица – размеры бужей (шкала Шарьера):
| Возраст | Размеры бужей (Fr) |
| До 6 месяцев | 33-36 |
| До 1 года | 36-40 |
| 1-3 года | 40-42 |
| 4-7 лет | 42-44 |
| 8-17 лет | 44-46 |
Амбулаторное поддерживающее бужирование проводят 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Если на контрольной ЭГДС через 3 месяца обнаруживают эпителизацию ожоговой поверхности и просвет пищевода не менее 10-12 мм, то бужирование прекращают. При сохраняющемся эзофагите, рубцовой деформации, бужирование пищевода продолжают 1 раз в 2 недели. Бужирование прекращают после обнаружения полной эпителизации слизистой пищевода и просвете пищевода не менее 10-12 мм. Курс бужирования пищевода должен составлять не более 6-12 месяцев. В определенных случаях возможна пролонгация лечения, но не более 24 месяцев. После прекращения бужирования дисфагия должна отсутствовать, и пациент должен принимать тщательно механически обработанную пищу. Таких результатов удаётся достичь у подавляющего большинства больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удаётся расширить стеноз пищевода бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.
Другим способом дилатации стеноза пищевода является бужирование за нить. Данный способ бужирования является безопасным и дает незначительное количество перфораций пищевода. В основном, этот метод дилатации стеноза пищевода показан у пациентов с протяженными стриктурами пищевода, вызванными щелочью, техническими кислотами, и у детей с поражением гортаноглотки, вызванным кристаллами перманганата калия. Для проведения такого способа бужирования требуется формирование гастростомы (гастростомия), у взрослых по способу Кадера. Гастростома также необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. Через 2 недели после наложения гастростомы с помощью эндоскопических щипцов, проведённых через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стенозированный участок нить для бужирования. Используя проведённую нить возможно выполнение встречного контрастирования пищевода, на основании которого можно получить полное представление о протяжённости стеноза, что во многом определяет прогноз. Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз пищевода. Для бужирования за нить используют термопластичные бужи следующих размеров по шкале Шарьера: № 17, 22, 24, 28, 33, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 50. Бужирование за нить осуществляют в стационаре 2 раза в неделю. При доведении бужа до максимально возможного размера возможен перевод на амбулаторное поддерживающее бужирование за нить 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели. Необходимо выполнение контрольной ЭГДС каждые 3 месяца. После полной эпителизации ожоговой поверхности, устранения рубцового стеноза и просвета пищевода не менее 10-12 мм бужирование прекращают. Курс бужирования пищевода проводят не более 12 месяцев. В определенных случаях возможна пролонгация лечения, но не более 24 месяцев. Манипуляции выполняют 2-3 раза в неделю, доводя размер бужа до размера, превышающего возрастной. После устранения стеноза пациенты начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют.
Определенные трудности возникают при ведении детей с ожогами глотки, вызванными кристаллами перманганата калия. У этой категории детей необходимо проведение бужирования за нить бужами больших размеров (№ 44-60 по шкале Шарьера). Большие размеры бужей соответствуют размерам глотки ребенка. Прямое бужирование при ожоге глотки бужами таких размеров у детей невозможно.
Существуют и другие способы устранения стеноза пищевода. К ним относят эндоскопическую электрорезекцию или криодеструкцию, форсированное бужирование пищевода, резекцию стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом и др. Однако эти методы находят ограниченное применение.
Лучше всего поддаются бужированию короткие трубчатые стриктуры пищевода, особенно в течение первого года после ожога. При протяжённых стриктурах, в частности после ожога щелочами и минеральными кислотами, бужирование часто оказывается неэффективным.
Критерии неэффективности бужирования пищевода:
- Невозможность достигнуть максимально возможного размера бужа;
- Пациент не выдерживает промежутки между бужированиями (возобновляется дисфагия и/или стеноз);
- Не удается перейти на следующий этап бужирования (при переходе на более редкое бужирование, возобновляется дисфагия и/или стеноз);
- После окончания курса бужирования нарастают явления дисфагии.