3.1 Консервативное лечение
Цель консервативного лечения – растворение камней, снижение риска осложнений ЖКБ и купирование болевого синдрома.
При обострении ЖКБ показана госпитализация.
Купирование болевого синдрома
Четких критериев по длительности купирования болевого синдрома нет. Проводится до момента разрешения симптомов или проведения ранней холецистэктомии (при наличии показаний).
С целью купирования болевого синдрома при колике и калькулезном холецистите в качестве терапии первой линии рекомендовано применение аналгезирующей терапии[36, 45].
Комментарий: чаще применяются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) и/или препараты группы «другие анальгетики и антипиретики» (ДАА) и/или препаратов, обладающих спазмолитическим действием, различных фармакологических групп. По данным мета-анализа, у взрослых пациентов с билиарной коликой и холециститом анальгетический эффект НПВП и ДАА выше, чем у препаратов, обладающих спазмолитическим действием и сравним с опиоидами (наркотическими анальгетиками) [45]. «Стандартные» НПВП (неселективные) и ДАА имеют возрастные ограничения: например, метамизол натрия (противопоказание – возраст до 3-х месяцев или масса тела менее 5 кг; ибупрофен**: с 3-х месяцев в форме суспензии и ректально, с 6 лет в таблетках; парацетамол** в форме раствор для инфузий может быть назначен с 1 мес.
Согласно исследованиям у взрослых, Опиоиды (наркотические анальгетики) применяются в качестве второй линии терапии с целью купирования болевого синдрома при колике и калькулезном холецистите с ЖКБ при неэффективности НПВП/ДАА и препаратов, обладающих спазмолитическим действием [36, 38].
Рекомендуется назначение препаратов, обладающих спазмолитическим действием, детям с болевой формой ЖКБ (при колике и калькулезном холецистите) в монотерапии или в комбинации с НПВП/ДАА с целью купирования болевого синдрома [6, 7, 8, 16,17, 28, 46, 47,48].
Комментарий: Основными ЛС для купирования приступов острых болей в животе при ЖКБ являются препараты, обладающие спазмолитическим действием. Целесообразно применение данных ЛС (с коротким периодом достижения максимально действующей концентрации в сыворотке): по АТХ-классификации - препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта - другие синтетические холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид – старше 6 лет, платифиллин**) и папаверин и его производные (фосфодиэстеразы ингибиторы для парентерального введения) (дротаверин** в таблетках (40мг), детям с 6 лет)
Литолитические препараты
Литолитическая терапия рекомендована детям с бессимптомным течением ЖКБ, а также в тех случаях, когда при наличии симптомов пациент или его законные представители отказываются от проведения хирургического лечения с целью растворения/уменьшения размеров конкрементов в желчном пузыре [36, 44, 49].
Комментарий: Назначение литолитических препаратов (Препаратов для лечения заболеваний желчевыводящих путей) оправдано только при наличии холестериновых камней и сохраненной функции желчного пузыря [38, 50].
Перед назначением литолитической терапии следует проинфомрировать пациента и родителей (опекунов), что даже при правильном отборе пациентов успех лечения достигается всего в 7,2% - 30,8% случаев [43, 51]. После растворения камней требуется длительная противорецидивная терапия [38].
Рекомендовано для растворения желчных камней у пациентов с ЖКБ и при билиарном сладже назначение препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота** -УДХК) [1, 6, 7, 16, 18, 20, 26, 27, 28].
Комментарий: Для достижения успеха литолитической терапии рекомендовано соблюдать ряд обязательных условий:
- Отсутствие воспалительного процесса в желчевыводящей системе;
- Раннее начало терапии (до появления признаков кальцификации камней);
- Размер конкремента не должен превышать 10 мм, а при наличии мелких камней они не должны занимать более ½ объема желчного пузыря;
- Лечение непрерывное и должно продолжаться как минимум до 6-12 мес.;
- УДХК** назначается из расчета 10 мг/кг в сутки для растворения камней, при наличии признаков холангита – доза может быть выше - 12-15 мг/кг/сут в 2-3 приема – длительно (до 6-12 месяцев согласно инструкции) (препарат разрешен к применению детям в лекарственной форме суспензия для приема внутрь - с 1 мес., капсулы – с 3 лет, таблетки, покрытые пленочной оболочкой – с 6 лет).
- Соблюдение диеты, обогащенной пищевыми волокнами (с профилактической целью, см. соответствующий раздел);
- Длительная поддерживающая терапия – в половинной дозе однократно на ночь для профилактики рецидивов камнеобразования [52].
УДХК** не действует на ГМГ-КоА-редуктазу, а вызывает образование жидкой кристаллической мезофазы на поверхности конкрементов в желчном пузыре. Эти жидкие кристаллы постепенно отделяются от поверхности камня и затем рассеиваются в растворе.
УЗИ-контроль эффективности литолитической терапии целесообразно делать не чаще, чем раз в 6-10 месяцев. Такой временной интервал обусловлен двумя факторами:
- медленный темп растворения камней (примерно 1 мм в месяц) [53];
- растворение крупных камней происходит изнутри (при этом наружная оболочка, содержащая кальций, и диаметр камня могут сохраняться достаточно долго). В этом случае камень может «исчезнуть», как только его наружная оболочка дезинтегрируется [38].
Если через 12 мес. от начала лечения по данным УЗИ желчного пузыря размеры камня не изменяются или увеличиваются, литолитическую терапию рекомендовано прекращать в связи с неэффективностью [1, 6, 7, 16, 19, 20]
Диетотерапия
Детям с ЖКБ рекомендован режим питания с частыми приемами пищи небольшими порциями (5-6-раз в день) с целью улучшения билиарной моторики [37].
Комментарий: дробный прием пищи способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, стимулирует и регулирует билиарную моторику, улучшает опорожнение желчного пузыря [20].
Из рациона исключаются газированная вода, копченые и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди.