4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Выделяют 3 этапа восстановительного лечения: клинический, амбулаторно-поликлинический, санаторный. Методы немедикаментозного лечения предусматривают комплексное использование различных лечебных методик, среди которых важное место отводится лечебно-охранительному режиму, диетотерапии, также могут быть селективно назначены преформированные физические факторы, санаторно-курортное лечение (включая бальнео-, климатолечение), лечебная физкультура (ЛФК) или кинезитерапия, рефлексотерапия, методы психокоррекции. Данные методы имеют незначительную доказательную базу. Назначение методик осуществляется врачом-физиотерапевтом. [6, 7, 16].
Применение физических факторов, санаторно-курортного лечения, лечебной физкультуры, массажа или кинезитерапии, психокоррекции возможно назначить в соответствии с показаниями после успешной литолитической терапии; при бессимптомном течении назначается с осторожностью, а при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита - противопоказано.
Рекомендовано селективное назначение санаторно-курортного лечения детям без приступов колики желчного пузыря, при неосложненной форме, не требующей хирургического вмешательства, вне фазы обострения в санаторно-курортных организациях на бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами [63, 64, 65, 66, 67, 68].
Комментарии: Санаторно-курортное лечение включает дифференцированные режимы движения, климатотерапию, лечебное питание, бальнеотерапию с использованием минеральных вод для внутреннего и наружного приема. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяжелых приступов, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции (повышенной температурой тела и др.), при эмпиеме желчного пузыря.
В санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения РФ, направляются дети в возрасте от 4 до 14 лет включительно, в том числе в сопровождении законного представителя, дети с 15 до 18 лет без сопровождения. При наличии в санаторно-курортном учреждении отделения для детей, принимаются дети в возрасте от 7 до 14 лет включительно без сопровождения законного представителя, если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими показаниями [Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.05.2009 № 14-5/10/2-4265 «О направлении детей на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России»].
Рекомендуется селективное назначение климатолечения с адекватным климатическим режимом соответственно сезону года и клинико-функциональному состоянию пациента [69, 70, 71].
Комментарий: Климатолечение в условиях курорта проводится, начиная с I (щадящего, слабого) режима. В тёплые месяцы года возможен перевод на II (щадяще-тонизирующий) режим спустя 3-5 дней.
Рекомендуется селективное назначение талассотерапии [72, 73, 74].
Комментарий: талассотерапия проводится по I режиму (преимущественно детям дошкольного возраста и отклонениями вегетативной регуляции) и по II режиму (детям школьного возраста). В летние месяцы года талассотерапия по I режиму проводится при температуре воды в море не ниже 22ºС (после предварительных 3-5 дней адаптации с обтиранием морской водой температуры 23-24ºС и первого окунания при температуре воды 23-24º), ежедневно, на курс 15-20 купаний. По II режиму талассотерапия проводится при температуре воды в море не ниже 21ºС, с учётом температуры воды – от 3 до 7-8 мин.
Рекомендуется селективное назначение внутренний прием минеральной воды [64, 65, 66, 67, 68].
Комментарий: Для внутреннего приема применяются мало- или среднеминерализованные минеральные воды из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела ребенка (то есть детям 6-10 лет на 1 прием назначается до 100 мл, а в 11-14 лет - до 200 мл), 3 раза в день, за 30 минут до еды в течение всего периода пребывания в санатории.
Рекомендуется селективное назначение наружное применение общих минеральных ванн [76, 77, 78, 79, 80, 81, 82].
Комментарий: Минеральные ванны назначаются по традиционной методике: температура 37°С, продолжительность 5-8 минут для детей 7-10 лет и 8-12 минут для 11-14 лет, на курс 6-8 процедур младшей возрастной группе и 8-10 - старшей группе.
Лечебная физкультура (ЛФК) и медицинский массаж
Рекомендовано детям с ЖКБ вне обострения селективное применение ЛФК и медицинского массажа с целью улучшения самочувствия, устранения застоя и улучшения кровообращения в гепатобилиарной системе, повышения функциональной активности нервной системы и других систем организма, выносливости и сопротивляемости организма к нагрузкам [10].
Комментарий: физическая активность способствует также нормализации массы тела, что также является профилактикой ЖКБ [29.].
Проводится утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика (индивидуальная или малогрупповая), дозированная ходьба [75 ].
В задачи ЛФК входит в том числе, общетонизирующее воздействие, улучшение кровообращения в брюшной полости, тренировка брюшного и диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, связочного аппарата и мышц органов брюшной полости, улучшение оттока и выделения желчи за счет упражнений, тонизирующих желчевыводящие пути (упражнения лежа на спине, животе, стоя на четвереньках, стоя: умеренные наклоны, повороты и круговые движения туловищем). Занятия проводятся утром до завтрака и во второй половине дня через 1,5–2 ч после еды; продолжительность занятий 20–30 мин. Упражнения выполняют с большой амплитудой движений. Широко используют диафрагмальное дыхание (животом), содействующее опорожнению желчного пузыря и укреплению мышц брюшного пресса. Лечебная физкультура назначается в количестве 10 процедур, через день.
Психотерапия
Рекомендовано селективное проведение психотерапии, у детей школьного возраста с ЖКБ вне обострения. Основные цели: снятие и уменьшение невротических проявлений, регулирование моторной функции желчевыводящей системы в сторону нормализации, изменение вкусового стереотипа, потенцирование всех назначенных процедур, мобилизация воли больного ребенка на точное выполнение врачебных назначений [10].
Комментарии: Варианты методик лечения: музыкотерапия, нейролингвистическое программирование, биологическая обратная связь (БОС) и др. [103,104 ].