3.2.2 Хирургическое лечение пациентов с камнем мочевого пузыря
В клиническую практику широко внедрены малоинвазивные методы лечения пациентов с камнями МП, которые позволяют снизить риск осложнений и уменьшить длительность госпитализации и восстановления. При камнях МП можно выполнять открытые, лапароскопические, робот-ассистированные, эндоскопические (трансуретральные или чрескожные) вмешательства и дистанционную цистолитотрипсию [67].
Рекомендуется первой линией выполнение трансуретральной контактной цистолитотрипсии (код A16.28.017.001) взрослым и детям с камнем (камнями) МП [67].
Комментарий: Трансуретральная контактная цистолитотрипсия имеет преимущество над открытой цистолитотомией по длительности операции, катетеризации и госпитализации при сопоставимой эффективности [67]. Кроме того, трансуретральная контактная цистолитотрипсия имеет преимущество по длительности госпитализации, периоду восстановления и степени выраженности болевого синдрома в сравнении с перкутанной цистолитотрипсией [67].
У детей после трансуретральной контактной цистолитотрипсии ниже длительность госпитализации и катетеризации по сравнению с открытой цистолитотомией. Эффективность и частота осложнений для обоих методов сопоставимы [67]. Эффективность лазерной и пневматической трансуретральной контактной цистолитотрипсии сопоставима, но пневматическая литотрипсия сопровождается более высокой частотой осложнений (легкой степени) [73-75].
Открытая цистолитотомия, трансуретральная контактная цистолитотрипсия и перкутанная цистолитотрипсия имеют сопоставимые показатели эффективности у детей. Дистанционная цистолитотрипсия менее эффективна для лечения камней у детей [69].
Трансуретральная контактная цистолитотрипсия у детей стала современным стандартом лечения камней в МП [76] и мочеиспускательном канале, при которой хорошие результаты достигаются в 80% [10]. Гольмиевая лазерная литотрипсия предпочтительнее электрогидравлической и пневматической литотрипсии, вследствие минимизации сопутствующих повреждений мочеиспускательного канала [77,78]. Трансуретральная контактная цистолитотрипсия у взрослых занимает меньше времени при использовании нефроскопа или резектоскопа, чем цистоскопа, при сопоставимой эффективности [79-81]. Механическая, пневматическая и лазерная литотрипсия одинаково эффективны для эндоскопического удаления камней МП у взрослых и детей [67].
Рекомендуется выполнение перкутанной цистолитотрипсии (код A16.28.025 + код A16.28.017), в случае если трансуретральный доступ затруднен или невозможен, а также связан с высоким риском развития стриктуры уретры у детей раннего возраста либо при повреждении спинного мозга в анамнезе [67,82-84].
Комментарий: у пациентов со стриктурой уретры длительность катетеризации и операции, а также объем кровопотери были ниже для чрескожной цистолитотрипсии, чем открытой цистолитотомии [67,82-84].
При чрескожной цистолитотрипсии длительность госпитализации и катетеризации ниже, чем для открытой цистолитотомии, но при этом она занимает больше времени связана с более высокой частотой периоперационных осложнений. Показатели эффективности сопоставимы [67,82,84]. При этом перкутанная цистолитотрипсия требует более длительной катетеризации и госпитализации по сравнению с трансуретральным доступом, несмотря на сопоставимую эффективности [85,86]. Преимуществом трансуретрального доступа является время операции и низкий риск развития стриктур [69].
Перкутанная цистолитотрипсия у детей эффективна при размере камней МП от 0,7 до 4 см [84].
Рекомендовано выполнение открытой, лапароскопической (взрослым), робот-ассистированной (взрослым) цистолитотомии (код A16.28.017) или ДУВЛ (дистанционная цистолитотрипсия) при невозможности эндоскопического лечения [67].
Комментарий: ДУВЛ уступает по эффективности открытому или эндоскопическим вмешательствам как у взрослых, так и у детей [67,87–90]. На эффективность ДУВЛ влияет количество остаточной мочи, состав и размер камня [91]. У детей открытая цистолитотомия считается золотым стандартом хирургического лечения камней МП, однако применение метода ограничено травматичностью самой операции, необходимостью длительной катетеризации после операции, длительным пребыванием в стационаре, риском раневой инфекции и необходимостью в обезболивании [83]. В литературе не представлено данных по пороговому размеру камня МП, при котором не следует предлагать эндоскопическое лечение.
Рекомендуется выполнение открытой цистолитотомии (код A16.28.024 + код A16.28.017) без установки катетера и дренажа детям с первичными камнями МП в неосложненных случаях (отсутствие в анамнезе ИМП, операций по поводу аномалий развития кишечника или дисфункции МП) [83,92].
Комментарий: бездренажная открытая цистолитотомия (без страховых дренажей и катетера с ушиванием стенки двухрядным швом) имеет преимущество перед стандартной цистолитотомией по длительности госпитализации при сопоставимых показателях отдаленных или интраоперационных осложнений [92].
Рекомендуется выполнение одноэтапного комбинированного лечения взрослым пациентам с камнями МП и инфравезикальной обструкцией, обусловленной ДГПЖ [93–96].
Комментарий: Одновременное удаление камней МП не повышает риск серьезных осложнений после хирургического лечения ДГПЖ, однако при комбинированном подходе выше риск недержания мочи и ИМП в раннем послеоперационном периоде [93-96]. При отдаленном наблюдении различий не описано [95].