только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 10 / 37

Хронический миелоидный лейкоз

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется всем пациентам с подозрением или с установленным ХМЛ проводить сбор анамнеза жизни и жалоб для верификации диагноза [10, 129]

Комментарий: при сборе жалоб и анамнеза необходимо оценить:

  1. Синдром опухолевой интоксикации (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, потливость, субфебрильная температура).
  2. Синдром опухолевой пролиферации (боль и чувство тяжести в подреберьях при гепато- и спленомегалии).
  3. Анемический синдром (общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, тахикардия).
  4. Тромботические осложнения при гипертромбоцитозе.
  5. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией или гипертромбоцитозом.
  6. Неврологическую симптоматику, в особенности при дебюте болезни с ФА или БК.
  7. Сопутствующие заболевания.
  8. Сопутствующую терапию.
  9. Наличие сиблингов (для оценки возможностей по выполнению аллоТГСК).

Общее состояние пациента должно оцениваться по шкале оценки – ВОЗ/ECOG (см. приложения Г1 данных рекомендаций).

Клиническая симптоматика при ХМЛ не является специфической, появление указанных синдромов наиболее характерно для продвинутых фаз заболевания (ФА и БК). У большинства пациентов в ХФ жалобы и клиническая симптоматика отсутствуют либо являются неспецифическими, и признаки заболевания на момент установления диагноза могут быть представлены лишь изменениями в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг, базофильно-эозинофильная ассоциация) при проведении профилактического осмотра или обращении к врачу по поводу другой патологии. С учетом того, что лекарственная терапия при ХМЛ назначается на длительный срок, при ее выборе учитывается спектр сопутствующей патологии, а также возможность межлекарственных взаимодействий.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХМЛ или установленным диагнозом ХМЛ для верификации диагноза при физикальном обследовании проводить [10, 129, 130]:

  1. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
  2. Пальпацию периферических лимфоузлов.
  3. Определение размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно, в сантиметрах из‑под края реберной дуги).

2.3 Лабораторные исследования

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза ХМЛ проводить общий (клинический) анализ крови (развернутый) с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) и исследованием уровня тромбоцитов в крови для верификации диагноза [10, 11, 129, 130].

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза ХМЛ проводить биохимический общетерапевтический анализ крови: исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, электролиты (исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови), определение активности амилазы в крови, определение активности липазы в сыворотке крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня липопротеинов в крови и исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, при анемическом синдроме дополнительно: исследование обмена железа, фолиевая кислота, В12 для оценки функции органов и систем на момент установления диагноза и дальнейшего контроля возможной токсичности терапии ИТК [10, 129, 130].

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза ХМЛ проводить цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для определения стадии заболевания [1, 10, 11, 128, 129].

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза ХМЛ, проводить цитогенетическое исследование (кариотип) клеток костного мозга для подтверждения наличия транслокации t(9;22)(q34;q11) (Ph‑хромосомы). [1, 10, 11, 101,  129,  130].

Комментарий. Желательно полное кариотипирование не менее 20 метафаз для исключения ДХА. Молекулярно-генетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом для выявления химерного гена BCR::ABL1 рекомендуется при неинформативности стандартного цитогенетического исследования (нет митозов, неудовлетворительное качество материала), при криптических (скрытых) перестройках, выявлении вариантных транслокаций (сложных транслокаций с вовлечением трех и более хромосом), а также отсутствии экспрессии BCR::ABL1 p210 и невозможности выявления атипичных вариантов химерных транскриптов методом ПЦР [1,12,13,105].

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза ХМЛ проводить определение типа химерного транскрипта BCR::ABL1 методом ПЦР, а также определение экспрессии мРНК BCR-ABL p210 (количественное) для химерных транскриптов e13a2 или e14a2 с целью дальнейшего корректного мониторинга молекулярного ответа на терапию препаратами ИТК. [1,10,11, 13–17, 129, 130].

Комментарий. В случае отсутствия типичных для ХМЛ химерных транскриптов BCR::ABL1 p210 следует выполнить качественное определение атипичных типов транскриптов BCR::ABL1 p190 и p230, а в случаях их отсутствия и других более редких в лабораториях, владеющих данными методиками, либо провести исследование методом FISH – Молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом для выявления химерного гена BCR::ABL1. [13–17].

Рекомендуется проведение пациентам в фазе акселерации или бластном кризе ХМЛ для определения оптимальной тактики терапии по показаниям следующих дополнительных исследований [1, 10, 11, 129, 130]:

Определение HLA-антигенов или молекулярно-генетическое исследование гистосовместимости (HLA) высокого разрешения при помощи секвенирования для подбора донора костного мозга.

Комментарий. Исследование выполняются после консультации в трансплантационной клинике. У больных с БК ХМЛ исследование проводится при достижении 2-й ХФ, в случае, если пациент моложе 65 лет.

  1. Цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга: миелопероксидаза, липиды, PAS-реакция, альфа-нафтилэстераза при бластном кризе ХМЛ для определения линейной направленности бластных клеток при невозможности выполнения иммунофенотипирования костного мозга.
  2. Иммунофенотипирование биологического материала для выявления маркеров гемобластозов при бластном кризе ХМЛ для определения линейной направленности бластных клеток.
  3. Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиопсия) с определением клеточности и степени фиброза при цитопении.
  4. У пациентов с БК ХМЛ – спинномозговая пункция с последующим цитологическим исследованием и/или иммунофенотипированием биологического материала для выявления маркеров гемобластозов

Комментарии: HLA-типирование проводится для поиска HLA‑совместимого донора пациентам, которым показано выполнение аллогенной ТГСК. Цитохимическое и иммунофенотипическое исследования бластных клеток при бластном кризе ХМЛ требуются для определения линейной направленности бластных клеток и выбора оптимальной схемы химиотерапевтического воздействия. Гистологическое исследование костного мозга необходимо для определения причины развития цитопении и выбора оптимальной тактики ее коррекции.